1、尿道损伤及处理 Urethral Trauma 杨华屏 阴茎部尿道 前尿道 球部尿道 前列腺部 尿道 后尿道 膜部尿道 男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。病因与分类 1、按尿道损伤是否与体表相通分类（1）开放性损伤 因弹片、锐器伤所致，常伴有阴茎、阴囊、会阴部贯通伤（2）闭合性损伤 常因外来暴力所致，多为挫伤或撕裂伤。会阴部骑跨伤时将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。骨盆骨折引起尿生殖膈
2、移位，产生张力，将膜部尿道撕裂或撕断。经尿道器械操作不当可引起球膜部交界处尿道损伤。病因与分类 2.按尿道损伤程度分类（1）尿道锉伤：尿道内层损伤，阴茎筋膜完整；仅有水肿和出血，可以自愈（2）尿道裂伤：尿道壁部分全层 断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄（3）尿道断裂：尿道完全离断，断端退缩、分离，血肿和尿外渗明显，可发生明显尿潴留。临床表现临床表现 1.休克；2.尿道出血；3.疼痛，下腹耻骨联合或会阴部。4.排尿困难或尿潴留；5.阴囊，会阴血肿及淤斑；6.尿液外渗；7.直肠指诊：前列腺浮动，直肠周围饱满。病理生理（1）尿道球部损伤：血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴袋，
3、使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血。处理不当或不及时，可发生广泛的皮肤、皮下组织坏死、感染和脓毒症（2）骨盆骨折致尿道膜部断裂：骨折端及盆腔血管丛的损伤可引起大出血，尿液沿前列腺尖处渗至耻骨后间隙和膀胱周围，若同时有耻骨前列腺韧带撕裂，则前列腺向后上方移位。前、后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位 前尿道 骑跨伤、球部损伤 后尿道 骨盆骨折、膜部损伤 由于前、后尿道解剖特点不同，造成尿道损伤的病因亦不同，处理方法有别，预后也不一样。前前尿道特点尿道特点 尿道球部固定耻骨联合下，不活动，当会阴骑跨于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹作用造成“骑跨伤”。损伤后血、尿外渗范围广，沿Colles筋膜
4、蔓延至会阴、阴囊、阴茎和下腹壁，处理不当易感染。尿道位置浅，损伤范围小，体征明显，易于处理，预后较好。病因：前尿道损伤主要是骑跨伤（钝性伤），也可发生于穿贯伤和医源性损伤。诊断：1.病史、临床表现、体征是主要的依据。临床表现和体征：尿道出血、疼痛、排尿困难、局部血肿和尿外渗。2.导尿：可试行导尿，如尿管插入困难，不应勉强反复试插。3.尿道造影：可明确尿道损伤的部位和程度。一、前尿道损伤 治疗 紧急处理：出血严重者行会阴部压迫止血。尿道挫伤及轻度裂伤：无需特殊治疗。必要时留置尿管1周。部分尿道断裂：安放适当口径的尿管，保留2-3周。如导尿失败，仅作耻骨上膀胱造瘘，2-3周后拔除造瘘 管，如排尿不
5、畅定期行尿道扩张。尿道完全断裂：即时行尿道吻合，清除血肿，作耻骨上膀 胱造瘘。留置尿管2-3周。前尿道损伤 并发症（1）尿外渗：在尿外渗区作多个皮肤切口引流外渗尿液，并作耻骨上膀胱造瘘。3个月后再修补尿道。（2）尿道狭窄：尿道损伤病人拔除导尿管后，需定期作尿道扩张术。对晚期发生的尿道狭窄，可用腔内技术经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或经会阴部切口行尿道吻合术。前尿道损伤 后尿道特点后尿道特点 穿行尿生殖膈的膜部尿道较固定，前列腺部尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿 道损伤或骨片刺伤膜部尿道。膜部尿道断
6、裂后，前列腺向上后移位，血、尿外渗至耻骨后间隙和膀胱周围，复位对合困难。损伤部位深，手术显露困难，预后较差。后尿道损伤的病因：后尿道损伤 常见于交通事故或挤压伤，多伴有骨盆骨折。国外资料统计90%的后尿道损伤合并骨盆骨折，相反10%的骨盆骨折合并后尿道损伤。穿通伤引起后尿道损伤少见。后尿道损伤的诊断 1.临床表现 休克，疼痛，排尿困难，尿道出 血，尿外渗及血肿。2.根据病史及体征 骨盆骨折后尿道口有出血且不能排尿，会阴部血肿，直肠指检前列腺向上移位、有浮动感，直肠前壁扪及软性肿块，可诊断后尿道损伤。二、后尿道损伤 3.尿道造影 如尿道显影且无造影剂外溢，提示挫伤或部分 裂伤。如尿道显影并有造影
7、剂外溢，提示部分破裂。如造影剂未进入近端尿道而大量外溢，提示严 重破裂或断裂。后尿道损伤 后尿道损伤的治疗：1.紧急处理：抗休克；不宜导尿；引流膀胱尿液。2.部分断裂者：多数学者主张：留置导尿管保留2-4周，耻骨上膀胱造瘘分流尿液。3.完全断裂者：两种意见：立即修补或延期修补。后尿道损伤 尿道会师术（立即修补法）目的：使向上后移位的前列腺部尿道尽可能与远端的膜部尿道对位，以重建尿道连续性。优点：并发症少，近期尿道狭窄发病率低。缺点：后期尿道狭窄难以处理。后尿道损伤 尿道会师术（立即修补法）后尿道损伤 病案分析（一）病案分析（一）男性患者，59岁，汉族，四川达州人，2014年12月2日因“骑跨伤
8、至排尿困难7+小时”入院，伤后出现尿道口滴血，并出现排尿不能，下腹胀痛，无肢体活动障碍，无畏寒、发热等不适。入院查体：意识清楚，查体合作，腰平坦，双肾区未见隆起包块，双侧肾区无叩痛，膀胱区充盈阴茎发育正常，尿道外口可见滴血，阴茎无红肿，硬结，会阴区皮下无血肿，阴囊无肿胀，双侧睾丸，附睾质地大小正常。肛查;前列腺不大，回指无染血。治疗经过 2014.12.2 入院后立即行尿道镜检，术中见尿道球膜交界处损伤明显，未见完整尿道黏膜，沿输尿管镜置入斑马导丝，导丝无法通过损伤处到达膀胱，留置尿管失败，随后行膀胱造瘘处理。治疗：美洛西林钠预防感染治疗。2014.12.3 拔出造瘘管，输尿管镜沿造瘘口进入膀
9、胱，找见前列腺部及精阜，明确后尿道位置，随后通过后尿道置入斑马导丝，导丝沿冲出尿道口，沿斑马导丝顺利置入20F硅胶尿管。2014.12.3-12.25留置尿管22天，拔出尿管后，现患者能自行排尿，尿线较正常稍细，有尿频、尿急。病案分析（二）病案分析（二）男性患者，50岁，苗族，黄平县重安人，2014年12月12日因“骑跨伤至排尿困难10+小时”入院，伤后出现尿道口滴血，并出现排尿不能，下腹及阴囊胀痛，无肢体活动障碍，无畏寒、发热等不适。入院查体：意识清楚，查体合作，腰平坦，双肾区未见隆起包块，双侧肾区无叩痛，膀胱区充盈，阴茎发育正常，尿道外口可见滴血，阴茎无红肿，硬结，会阴区见皮下青紫瘀斑，阴
10、囊肿胀明显，挤压痛，阴囊皮肤无破损，双侧睾丸，附睾质地大小正常。治疗经过 局麻下患者取截石位，直视下以输尿管镜进入尿道，用生理盐水在适当压力下冲洗，先将尿道内血块冲洗出来，发现尿道损伤处，找到对端黏膜或腔道，先将输尿管导管置入，如有尿液流出，证实输尿管导管进入膀胱，输尿管镜顺输尿管导管进入膀胱，拔除输尿管导管，置斑马导丝于膀胱内，退出输尿管镜，将20F导尿管顶端用针头戳孔，将导丝从此孔插入导尿管内，导尿管沿导丝插入膀胱，向气囊内注水20ml，拔出导丝。术后阴囊肿胀明显，考虑有尿外渗。做阴囊小切口放置橡皮片引流，并加压包扎。术后用抗生素、止血药治疗。病案分析（三）病案分析（三）男性患者，45岁，
11、苗族，榕江县兴华乡人，2014年12月22日因“骑跨伤至排尿困难3+月”入院，伤后于当地县医院顺利留置尿管一周，拔出尿管后出现尿线变细，尿频10+次/天。入院查体：神清合作，腰平坦，双肾区未见隆起包块，双侧肾区无叩痛，膀胱区充盈，阴茎发育正常，尿道外口可见滴血，阴茎无红肿，硬结，双侧睾丸，附睾质地大小正常。入院后行尿道造影检查：尿道球部狭窄，狭窄段约0.5cm。治疗经过 2014.12.25行“经尿道尿道瘢痕绿激光汽化切开术”，术后予止血，预防泌尿系感染，补液对症处理。尿道损伤，是泌尿外科常见急诊，早期进行及时正确的处理，对减少创伤，提高疗效有重要意义。尿道损伤治疗目的是引流尿液,尿道复位并对接固定，恢复其连续性，目前我们采用的输尿管镜下尿道会师术更具有以下优点1.输尿管镜较尿道膀胱镜镜细小对尿道造成医源性损伤较小;2.尿道管腔与输尿管镜之间腔隙较大,有利于积血块和冲洗液流出,手术视野较清晰,便于组织结构辨认;3.输尿管镜的管腔较细,术中冲洗液量相对较少,积血块和冲洗液又容易流出,不易加重液体外渗;4.即便置管失败也可以即刻改开放手术,不影响手术效果。不仅了解尿道损伤情况，而且较好地恢复尿道的连续性，减少尿道狭窄的发生，损伤小，复位准确。操作简单，术后恢复快，住院时间短疗效满意。Thanks！谢谢 PPT模板下载：