1、从中西医结合角度探讨心肾综合征的发病机制探讨【摘要】心肾综合征( CRS) 是西医所定义的进行性充血性心力衰竭引起肾功能下降的病症，中医可见于“水气病”、“心悸”等。临床上由于该病病因病机复杂，辨证分型、量化分级呈现多样化，所以治疗时中医、西医各有其方案。为了更好的对心肾综合征的临床治疗有一个全面的认识，为心肾科医疗工作者提供临床治疗及研究依据，本文从中西医结合角度探讨心肾综合征的发病机制。【关键词】心肾综合征；中西医；病理心肾综合征( cardiorenal syndrome，CRS) 是一个由心肾功能障碍结合而成的病理生理情况，这组病人中发病率和病死率高，由于长寿人口增加及心和( 或)肾功
2、能不全患者存活逐年增加而使 CRS 发生率上升。心力衰竭( 心衰) 并发肾功能衰竭( 肾竭) 导致患者预后不良，而肾功不全或需血液透析者出现心衰时死亡危险也增加。1从中西医结合角度探讨心肾综合征的发病机制1.1肾脏的病理生理变化 （1）肾小球滤过功能障碍：肾血流量占心排血量的20%，当血压下降或心功能不全造成心输出量降低时，就会使得肾脏灌注量不足，造成有效滤过压降低而使（GFR）下降。（2）肾小球滤过膜通透性增加：肾缺血时，肾小球滤过膜细胞的孔隙增大，滤过膜表面的粘多糖减少或消失，进而带负电荷的白蛋白大量通过通透性增高的滤过膜，出现蛋白尿，造成急性肾损伤。（3）肾小管的损伤：NO是一种舒血管因
3、子，会促进肾脏损伤；同时肾缺血时肾组织还原型谷胱甘肽显著减少，使细胞抗氧化能力下降，肾小管细胞的再生和修复能力下降，导致肾小管坏死。1.2肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS） RAAS分为两种：一种存在循环中，另一种存在于器官组织局部。器官灌注减少时网状激活系统 RAS 活化，水钠潴留加重，加速心力衰竭的进展和恶化，并且血管收缩引起肾血管灌注压和血流量降低；肾脏还有自身的 RAS，血管紧张素 2 促进神经末梢释放儿茶酚胺，使肾小动脉强烈收缩和肾小球滤过率（GFR）下降，同时刺激醛固酮的释放，使远端小管重吸收钠水增加，尿量进一步减少，加重肾功能的损害。1.3 一氧化氮（NO）与活性氧（ROS）系
4、统平衡 NO作为一种细胞内信使分子，具有扩张小血管、改善缺血心肌灌注、增加心收缩力等作用；活性氧的活性可衡量体内酶类抗氧化系统防御自由基损伤的能力，二者互相平衡。肾缺血时肾脏血管内皮和肾小管部位内NO 生成异常，NO 和 ROS 间的平衡被打破，机体抗氧化能力下降，NO 生物效应下降从而造成血容量的增加及血压的增高。1.4炎症 伴随氧化应激反应的增强，炎症已经成为心肾综合征的另一个基本特征。研究显示，炎症可加重心衰，慢性心衰患者血浆和心肌中肿瘤坏死因子-a 和 IL-6 含量升高。同时，炎症也是尿毒症的重要致病因素。心肾综合征时均存在慢性炎症状态，这种反应能够促进ROS 的合成，通过激活白细胞
5、释放氧化成分，刺激 RAS 等加速心肾功能的损害。1.5交感神经系统的过度激活 心衰时心排血量降低、脉压减小，使主动脉和颈动脉压力感受器受到的牵张刺激减弱，可使交感神经系统的兴奋性增强，皮质肾单位血管收缩，血流量减少，造成肾脏缺血。过度交感神经活化诱导心肌细胞凋亡。2、CRS 的中医病因病机研究目前，多以心肾相交理论分析 CRS 中医病因病机。心肾相交是指心肾两脏在生理状态下，上下阴阳水火之间相互资助又相互制约关系的概括，包括心肾水火相交、心肾阴阳相交、心肾之气相交三个方面的内容，其中心肾之间阴阳的交感是心肾相交的基本形式，脾、胃、肝、肺气机的升降是心肾相交的辅助。两者之间对立统一，共同维持人
6、体生命活动的动态平衡。这三个方面任何一方面的平衡协调关系被破坏，均会导致心肾不交的病理变化。中医认为，心肾同属于少阴，为热气治之。心主血，为五脏六腑之大主，主一身之阳气，为阳中之阳;肾主水，受五脏六腑之精而藏之，主一身之阴液。CRS 属于少阴阳衰温煦无力，蒸腾水气不利，气不化水，水停为饮; 阳虚不能推动血脉运行，血行迟缓导致瘀血、水饮内停。周育平等提出，CRS 是心肾相交理论在临床中最为直接的证据，交通心肾、交济水火是治疗 CRS 的重要方法。而张彤等则提出，本病病机以肾阳虚衰为主，由于素体气虚，久致血脉瘀阻，水无所主，而至水气凌心。杨晓媛等认为，CRS 的病机为心、肾脏腑虚衰，日久导致少阴阳
7、衰，兼有瘀血、水气、痰饮。其中水邪随气机升降，可泛溢肌肤，内停胸腹，凌心射肺。在加强物质基础方面的研究，有学者发现心钠素是心肾水火关系的物质之基础，而“心肾同病”的病机与肾素血管紧张素系统的激活密切相关3、辨证分型有学者将心肾不交分为: 心不交肾型、肾不交心型和心肾不交型三种类型，具体又可分为肾阴虚、肾阳虚、心阴虚、心阳虚、心肾两虚而致的心肾不交。郭晶晶等按水火失调的不同情况将 CRS 分为水旺乘火、水枯火旺、水火独旺、水火俱虚 4 型。黎敏对慢性 CRS 患者中医证候分布进行频数分析，发现以阳虚水泛证最为多见( 占 30%) ，其次是心肾阳虚证、气虚血瘀证、痰饮阻肺证( CRS 各占 20%) ，未见心肺气虚证及阴竭阳脱证。慢性肾衰竭并发心脏病变不同病理阶段，辨证分型亦不同，早中期主要表现为心气阴两虚，至晚期则心阳虚损，阴阳两虚，乃至水气凌心。结论：心肾综合征的中西医结合治疗或单纯中医治疗，在现今的医疗环境和医疗水平下仍然难以大规模运用于临床。究其原因，心肾综合征在中医学的症候分型上全国尚不统一，中医中药理论仅以个案或少数病例进行研究，缺少经方验方的大规模临床研究。