1、从中西医结合角度探讨心肾综合征的发病机制探讨【摘要】心肾综合征( CRS) 是西医所定义的进行性充血性心力衰竭引起肾功能下降的病症,中医可见于“水气病”、“心悸”等。临床上由于该病病因病机复杂,辨证分型、量化分级呈现多样化,所以治疗时中医、西医各有其方案。为了更好的对心肾综合征的临床治疗有一个全面的认识,为心肾科医疗工作者提供临床治疗及研究依据,本文从中西医结合角度探讨心肾综合征的发病机制。【关键词】心肾综合征;中西医;病理心肾综合征( cardiorenal syndrome,CRS) 是一个由心肾功能障碍结合而成的病理生理情况,这组病人中发病率和病死率高,由于长寿人口增加及心和( 或)肾功
2、能不全患者存活逐年增加而使 CRS 发生率上升。心力衰竭( 心衰) 并发肾功能衰竭( 肾竭) 导致患者预后不良,而肾功不全或需血液透析者出现心衰时死亡危险也增加。1从中西医结合角度探讨心肾综合征的发病机制1.1肾脏的病理生理变化 (1)肾小球滤过功能障碍:肾血流量占心排血量的20%,当血压下降或心功能不全造成心输出量降低时,就会使得肾脏灌注量不足,造成有效滤过压降低而使(GFR)下降。(2)肾小球滤过膜通透性增加:肾缺血时,肾小球滤过膜细胞的孔隙增大,滤过膜表面的粘多糖减少或消失,进而带负电荷的白蛋白大量通过通透性增高的滤过膜,出现蛋白尿,造成急性肾损伤。(3)肾小管的损伤:NO是一种舒血管因
3、子,会促进肾脏损伤;同时肾缺血时肾组织还原型谷胱甘肽显著减少,使细胞抗氧化能力下降,肾小管细胞的再生和修复能力下降,导致肾小管坏死。1.2肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS) RAAS分为两种:一种存在循环中,另一种存在于器官组织局部。器官灌注减少时网状激活系统 RAS 活化,水钠潴留加重,加速心力衰竭的进展和恶化,并且血管收缩引起肾血管灌注压和血流量降低;肾脏还有自身的 RAS,血管紧张素 2 促进神经末梢释放儿茶酚胺,使肾小动脉强烈收缩和肾小球滤过率(GFR)下降,同时刺激醛固酮的释放,使远端小管重吸收钠水增加,尿量进一步减少,加重肾功能的损害。1.3 一氧化氮(NO)与活性氧(ROS)系
4、统平衡 NO作为一种细胞内信使分子,具有扩张小血管、改善缺血心肌灌注、增加心收缩力等作用;活性氧的活性可衡量体内酶类抗氧化系统防御自由基损伤的能力,二者互相平衡。肾缺血时肾脏血管内皮和肾小管部位内NO 生成异常,NO 和 ROS 间的平衡被打破,机体抗氧化能力下降,NO 生物效应下降从而造成血容量的增加及血压的增高。1.4炎症 伴随氧化应激反应的增强,炎症已经成为心肾综合征的另一个基本特征。研究显示,炎症可加重心衰,慢性心衰患者血浆和心肌中肿瘤坏死因子-a 和 IL-6 含量升高。同时,炎症也是尿毒症的重要致病因素。心肾综合征时均存在慢性炎症状态,这种反应能够促进ROS 的合成,通过激活白细胞
5、释放氧化成分,刺激 RAS 等加速心肾功能的损害。1.5交感神经系统的过度激活 心衰时心排血量降低、脉压减小,使主动脉和颈动脉压力感受器受到的牵张刺激减弱,可使交感神经系统的兴奋性增强,皮质肾单位血管收缩,血流量减少,造成肾脏缺血。过度交感神经活化诱导心肌细胞凋亡。2、CRS 的中医病因病机研究目前,多以心肾相交理论分析 CRS 中医病因病机。心肾相交是指心肾两脏在生理状态下,上下阴阳水火之间相互资助又相互制约关系的概括,包括心肾水火相交、心肾阴阳相交、心肾之气相交三个方面的内容,其中心肾之间阴阳的交感是心肾相交的基本形式,脾、胃、肝、肺气机的升降是心肾相交的辅助。两者之间对立统一,共同维持人
6、体生命活动的动态平衡。这三个方面任何一方面的平衡协调关系被破坏,均会导致心肾不交的病理变化。中医认为,心肾同属于少阴,为热气治之。心主血,为五脏六腑之大主,主一身之阳气,为阳中之阳;肾主水,受五脏六腑之精而藏之,主一身之阴液。CRS 属于少阴阳衰温煦无力,蒸腾水气不利,气不化水,水停为饮; 阳虚不能推动血脉运行,血行迟缓导致瘀血、水饮内停。周育平等提出,CRS 是心肾相交理论在临床中最为直接的证据,交通心肾、交济水火是治疗 CRS 的重要方法。而张彤等则提出,本病病机以肾阳虚衰为主,由于素体气虚,久致血脉瘀阻,水无所主,而至水气凌心。杨晓媛等认为,CRS 的病机为心、肾脏腑虚衰,日久导致少阴阳
7、衰,兼有瘀血、水气、痰饮。其中水邪随气机升降,可泛溢肌肤,内停胸腹,凌心射肺。在加强物质基础方面的研究,有学者发现心钠素是心肾水火关系的物质之基础,而“心肾同病”的病机与肾素血管紧张素系统的激活密切相关3、辨证分型有学者将心肾不交分为: 心不交肾型、肾不交心型和心肾不交型三种类型,具体又可分为肾阴虚、肾阳虚、心阴虚、心阳虚、心肾两虚而致的心肾不交。郭晶晶等按水火失调的不同情况将 CRS 分为水旺乘火、水枯火旺、水火独旺、水火俱虚 4 型。黎敏对慢性 CRS 患者中医证候分布进行频数分析,发现以阳虚水泛证最为多见( 占 30%) ,其次是心肾阳虚证、气虚血瘀证、痰饮阻肺证( CRS 各占 20%) ,未见心肺气虚证及阴竭阳脱证。慢性肾衰竭并发心脏病变不同病理阶段,辨证分型亦不同,早中期主要表现为心气阴两虚,至晚期则心阳虚损,阴阳两虚,乃至水气凌心。结论:心肾综合征的中西医结合治疗或单纯中医治疗,在现今的医疗环境和医疗水平下仍然难以大规模运用于临床。究其原因,心肾综合征在中医学的症候分型上全国尚不统一,中医中药理论仅以个案或少数病例进行研究,缺少经方验方的大规模临床研究。