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2023年银行账户更名申请.docx

银行账户更名申请 XX县区中蒙医院 更名申请 _ 尊敬的XX县区中蒙医院领导: 本人是贵院住院患者_(的亲属、的委托人姓名)_,于_年_月_日_时,因(病)_病情(危重、急症、一般)入住、_科,当时由于(原因)_把患者的姓名_误写成_,现由于患者需要病历依据(报销、保险、法鉴或其他:_),特向贵院提出更名申请,请贵院根据我提交的身份证明予以更正。 备注说明: 申请人签字: 与患者关系: 申请日期: 年 月 日_ 更正证明 科别: 病案号: _患者姓名:_姓别:男 女 出生_年_月_日 年龄:_职别:_工作单位或家庭住址:_邮政编码:_身份证号:_联系 :_ 患者(姓名)_因病于_年_月_日_时入住我院_科,于_年_月_日_时从_科出院,诊断为:_,当时因(原因)_把患者的姓名_错写成_,现经过核对患者的身份证明后,确认患者的正确姓名为_,特此证明。 科主任签名:经治医师签名: 证明日期:年月日 第3页 共3页

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