银行账户更名申请 XX县区中蒙医院 更名申请 _ 尊敬的XX县区中蒙医院领导： 本人是贵院住院患者_（的亲属、的委托人姓名）_，于_年_月_日_时，因（病）_病情（危重、急症、一般）入住、_科，当时由于（原因）_把患者的姓名_误写成_，现由于患者需要病历依据（报销、保险、法鉴或其他：_），特向贵院提出更名申请，请贵院根据我提交的身份证明予以更正。 备注说明： 申请人签字： 与患者关系： 申请日期： 年 月 日_ 更正证明 科别： 病案号： _患者姓名：_姓别：男 女 出生_年_月_日 年龄：_职别：_工作单位或家庭住址：_邮政编码：_身份证号：_联系 ：_ 患者（姓名）_因病于_年_月_日_时入住我院_科，于_年_月_日_时从_科出院，诊断为：_，当时因（原因）_把患者的姓名_错写成_，现经过核对患者的身份证明后，确认患者的正确姓名为_，特此证明。 科主任签名：经治医师签名： 证明日期：年月日 第3页 共3页
