1、流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis,附属二院感染(gnrn)内科 方佩佩,第一页，共五十六页。,简称流脑，是由脑膜炎奈瑟球菌（Neisseria meningitis）引起(ynq)的化脓性脑脊髓膜炎。该菌经鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜和脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜炎症性病变。临床主要表现为发热、头痛、呕吐、皮肤淤点及颈项强直等脑膜刺激征。脑脊液呈化脓性改变。部分病人起病急骤，病情凶险，常可危及生命,简称流脑(li no)，膜炎奈瑟球菌 化脓性脑脊髓膜炎 鼻咽部血循环，败血症，脑膜和脊髓膜，发热、头痛、呕吐、皮肤淤点及脑膜刺激征
2、脑脊液呈化脓性改变 部分病人起病急骤，病情凶险，常可危及生命,第二页，共五十六页。,【病原学】脑膜炎奈瑟球菌又称脑膜炎球菌（Neisseria meningitis）属奈瑟菌属，革兰阴性(ynxng)球菌，呈肾形或卵圆形，凹面相对常成对排列，或四个相联，有荚膜，有菌毛，无鞭毛，不形成芽孢。,第三页，共五十六页。,第四页，共五十六页。,第五页，共五十六页。,多种抗原系统(xtng)：夹膜多糖抗原：群特异性，13个血清群，A、B、C群，其中C群的毒力最强，B群次之，A群最弱。外膜抗原：外膜脂质和外膜蛋白。1 外膜脂质：脂寡糖抗原（LOS），12个血清型，主要的致病因子。参与致病的多个环节。2 外膜
3、蛋白抗原：分为H.8蛋白、1型、2型和3型菌毛抗原：型特异性，致病有关 内毒素和菌毛是主要致病因素,第六页，共五十六页。,细菌的抵抗力：抵抗力不强，对寒冷 干燥 一般的消毒剂均很敏感。本菌含自溶酶，如不及时送检接种极易溶解死亡(swng)。采集标本后立即送检或用运送培养基(Stuart培养基),人类是脑膜炎奈瑟球菌(qijn)的唯一宿主，是人鼻咽部常见的寄植菌。,细菌的培养：该菌营养要求较高，应采用(ciyng)血液琼脂或巧克力琼脂培养基，5-10%CO2成无色透明光滑湿润有光泽的露滴状菌落,第七页，共五十六页。,需与其他萘瑟菌鉴别：脑膜炎萘瑟菌能发酵葡萄糖、麦芽糖，产酸不产气 不发酵乳糖(r
4、 tn)、果糖和蔗糖，氧化酶试验阳性,第八页，共五十六页。,菌群的变迁(bin qin)：,流行菌株:我国仍是A群为主（90%以上(yshng)），其次是B和C群 但今年来B群发病率逐年上升 欧美发达国家以BC群为主,第九页，共五十六页。,1、传染源：带菌者和病人，特别是前者(qin zh)带菌者无临床症状，不易被发现，因此作为传染源意义更大 潜伏期末至发病10天内具有传染性 本病的隐性感染率高，（免疫力有关）在流行期间，鼻咽部带菌率达50%以上，以A群为主，但非流行期间以B、C群为主,【流行病学(li xn bn xu)】,第十页，共五十六页。,2、传播途径：经呼吸道直接传播：鼻咽分泌物 咳
5、嗽、喷嚏、说话等 经飞沫(fi m)直接经空气传播 经日常生活接触间接传播：的可能性不大。但密切接触如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿的发病有重要意义。环境的影响：空气不流通、居住拥挤、上呼吸道感染等都有利于疾病的传播。,第十一页，共五十六页。,密切接触,咳嗽(k su)、喷嚏,Susceptible特别(tbi)是5岁以下儿童,PatientsCarriers,传播(chunb)途径,第十二页，共五十六页。,3、人群的易感性人群普遍易感，但多见于儿童，5岁以下，6个月至2岁发病率最高(抗体水平下降)60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%。新生儿有来自母体的
6、杀菌抗体故发病很少。但2-3个月后即可发病。抗体水平（20岁左右达成人水平）感染后可获得(hud)持久免疫力，有菌群间交叉免疫，但不持久。,第十三页，共五十六页。,第十四页，共五十六页。,4、流行病学特征：全球分布，呈散发或流行性发病 在非洲的次撒哈拉地区呈地方性流行 我国各地区均有报道。1984年 A群 多糖(du tn)菌苗接种后，发病率明显下降，但仍有局部爆发 本病呈周期性流行，约每35年小流行，每810年大流行（因为相隔一段时间后人群免疫力下降，新的易感者逐渐积累增加）冬春季节，每年的11月份开始，次年的2-4月份高峰，5月份下降，流行多从北方开始向南方扩散,第十五页，共五十六页。,【
7、发病(f bng)机制】,取决于人体(rnt)与病原菌之间的相互作用。,第十六页，共五十六页。,发 病 机 制(普通型),上呼吸道(shnghxdo)感染期,败血症期,脑膜炎期,low feversore throatcoughstuff nose12d,high fever,rigorsheadachepetechiae,purpuraecchymosis(70%90%)shock,DIC12d,ICPsevere headacheagitation,seizuremeni-irritationmental changes25d,第十七页，共五十六页。,1、细菌(xjn)黏附并透过黏膜：,细
8、菌在鼻咽部的定植是感染(gnrn)后发病的前提如何定植尚未完全阐明荚膜 纤毛从携带者体内分离的细菌其粘附能力更强,第十八页，共五十六页。,2、进入血流（败血症）：内毒素很重要，可引起全身施瓦兹曼反应：血管内皮细胞损伤，毛细血管收缩，回心血流减少，心排量下降，血压下降肺循环内血栓形成(xngchng)，血压进一步下降心肌损害，心排量进一步下降肾上腺出血,第十九页，共五十六页。,3、侵入(qnr)脑膜（化脓性脑脊髓膜炎）,细菌(xjn)通过血脑屏障，只有少数病人产生典型败血症和脑脊髓膜炎的症状，大部分成为携带者，其中一部分表现为上呼吸道感染。,第二十页，共五十六页。,发病(f bng)机制,1 休
9、克(xik)型细菌繁殖 内毒素,小血管(xugun)痉挛微循环障碍 DIC多器官功能衰竭,休克,2 脑膜脑炎型细菌繁殖 内毒素,脑血管痉挛水肿充血、出血,脑疝形成,第二十一页，共五十六页。,【病理解剖】,血管内皮损害 血栓形成 皮肤淤点 内脏出血等软脑膜和蛛网膜 视神经 外展神经(wizhn-shnjng)动眼神经或听神经,有些患者可有血管炎、关节炎、结膜炎和心包炎等早期常为细菌直接感染引起；疾病(jbng)恢复期常与免疫复合物沉积有关，,第二十二页，共五十六页。,【临床表现】,潜伏期17d，一般(ybn)23 d 临床表现复杂多变，轻重不一 普通型、暴发型、轻型,1%表现(bioxin)为化
10、脓性脑膜炎，绝大多数为隐性感染,第二十三页，共五十六页。,普通型 最常见，约占90%左右。病程可分为四期：前驱期(上呼吸道感染期)：约12 d。多数常无前驱症状。部分病人有上呼吸道感染(gnrn)的症状。鼻咽拭子培养常可发现病原菌。败血症期：常突发畏寒、高热伴头痛、精神萎靡等毒血症状。幼儿有哭闹、拒食、烦躁不安及惊厥等。部分患者有单纯疱疹；多数病人有特征性皮肤表现：皮肤粘膜瘀点或瘀斑，大小12mm-12cm,开始为鲜红色，以后为紫红色，病情严重者瘀斑迅速扩大。血液和皮肤瘀点中可发现病原菌。约1-2天内发展成脑膜炎,第二十四页，共五十六页。,第二十五页，共五十六页。,第二十六页，共五十六页。,第
11、二十七页，共五十六页。,脑膜炎期：多与败血症症状同时或稍后出现。持续高热、剧烈头痛、频繁呕吐（颅内高压症）及脑膜刺激征(颈抵抗、克氏征、布氏征、婴儿可表现为前囟隆起应注意(zh y)因呕吐、失水造成前囟下陷)。重者可有谵妄、惊厥和意识障碍。脑脊液中可发现病原菌。,第二十八页，共五十六页。,第二十九页，共五十六页。,第三十页，共五十六页。,恢复期：经有效治疗25 d后患者症状、体征好转至消失。常在1-3周内痊愈。约10%患者可出现口周疱疹。由免疫(miny)复合物引起的表现，多见于病后7-14天，以关节炎较明显，可同时出现发热伴心包积液。,第三十一页，共五十六页。,暴发型 多见于儿童，起病急骤，
12、病情凶险，如不及时抢救，常于24h内甚至6 h内危及(wij)生命，病死率高。包括：1、败血症休克型2、脑膜脑炎型3、混合型,第三十二页，共五十六页。,1、败血症休克(xik)型,第三十三页，共五十六页。,2、脑膜(nom)脑炎型,第三十四页，共五十六页。,3、混合型：是本病最严重(ynzhng)的一型，病死率极高。,第三十五页，共五十六页。,轻型 多为暂时性菌血症的表现。临床有低热、头痛(tutng)、咽痛，皮肤细小的出血点，轻度的脑膜刺激征或缺如。患者无意识障碍。脑脊液改变不明显。鼻咽拭子和皮肤瘀点常可发现病原菌。,第三十六页，共五十六页。,婴幼儿流脑：临床表现常不典型。除高热、呕吐、拒食
13、、啼哭、惊厥外，还可见腹泻、咳嗽等消化呼吸症状。可无脑膜刺激征。老年人流脑临床表现则以上呼吸道感染症状明显，意识障碍、皮肤瘀点、瘀斑及单纯疱疹发生率高。病情(bngqng)重，病程长。,第三十七页，共五十六页。,【实验室检查】1、血常规：WBCN(80%)PL（DIC）2、脑脊液：颅压增高 外观浑浊 WBCN 蛋白(dnbi)增高 糖和氯明显下降 1224H后再次脑脊液检查 诊断疾病非常重要 腰椎穿刺的注意事项：,第三十八页，共五十六页。,3、细菌学检查：涂片：淤斑组织液 脑脊液（速检）培养：临床诊断的金标准 血液或和脑脊液 注意：抗生素使用前，立即接种(jizhng)，4、免疫学检查：已使用
14、抗生素，细菌培养（-）特异性抗原：早期诊断，灵敏 特异 快速 抗体检测：已少应用5、其他：核酸检测 2微球蛋白 鲎溶解物试验,第三十九页，共五十六页。,【并发症和后遗症】继发感染：肺炎、心包炎、泌尿生殖道炎、眼内炎、骨髓炎、关节炎等。CNS的后遗症：颅神经(shnjng)的麻痹 脑积水等,第四十页，共五十六页。,【诊断(zhndun)】,凡在冬春流行季节有突发高热、头痛、呕吐伴有意识改变、脑膜刺激征、皮肤瘀点或瘀斑，即可作出流脑的初步临床诊断。进一步应作血液培养、皮肤瘀斑组织涂片(t pin)、脑脊液检查，细菌学检查阳性可确诊。,凡在冬春流行季节有突发高热、头痛、呕吐伴有意识(y sh)改变、
15、脑膜刺激征、皮肤瘀点或瘀斑，即可作出流脑的初步临床诊断。进一步应作血液培养、皮肤瘀斑组织涂片、脑脊液检查，细菌学检查阳性可确诊。确诊病例 推定病例 可能病例,第四十一页，共五十六页。,【鉴别诊断】1、其他(qt)化脓性脑膜炎2、结核性脑膜炎3、流行性乙型脑炎4、中毒性菌痢5、其他,第四十二页，共五十六页。,第四十三页，共五十六页。,第四十四页，共五十六页。,第四十五页，共五十六页。,第四十六页，共五十六页。,常见中枢神经(zhngshshnjng)系统感染的鉴别诊断,流行 临床 CSF检查 病史 表现 压力 外观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体流脑 冬春季 皮肤瘀 脓样 数千 脑膜炎 点瘀
16、斑 上万 双球菌其他 无季节 原发病 脓样 似流脑 其他化化脑 原发病 灶 脓细菌结脑 无季节 缓起，微混，数十 结核 结核史 结核中 有薄膜或数百 杆菌 毒症状乙脑 夏秋季 脑实质 清亮(qngling)似结脑 正常 正常 特异性 损害 或微混 IgM(+),第四十七页，共五十六页。,【治疗】1、一般治疗：早期诊断，就地住院隔离（症状消失后3天或不少于发病后1周）治疗、密切监护观察、预防(yfng)并发症2、病原治疗：早期 足量 易透血脑屏障敏感抗生素青霉素 头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素 磺胺药3、对症治疗：高热 惊厥 颅内高压等4、暴发型：,第四十八页，共五十六页。,病原治疗：疗程7天。首选大剂量青霉素；成人1200万U2400万U/天 儿童20万U40万U/（公斤/天）分四次静脉给药。青霉素耐药者可选用：头孢塞肟、头孢曲松或头孢他定青霉素过敏者可选用：氯霉素、磺胺类药物如SMZCO和磺胺嘧啶我国已有报道21个省份分离到耐药菌株，A/B/C中，18.555%对SMZ耐药；28.739.6%对青霉素耐药，也产生(chnshng)对氯霉素耐药菌株个别菌株可产内酰胺酶。C/B群耐药最严重，