1、 心力衰竭心力衰竭（Heart Failure）定义：定义：心力衰竭心力衰竭 心力衰竭是一种临床综合症，是由于心肌损害或由于持续性心脏负荷过重使心肌收缩力下降，造成心排血量不能满足机体代谢的需要，组织、器官血液灌注不足，并出现肺循环和（或）体循环淤血。概述：概述：心力衰竭心力衰竭 心力衰竭的发病率及死亡率仍然据高不下：美国每年约有43万新病人；诊断为HF的病人，每年死亡大于20万，5年死亡率50；重度HF，一年内将有5060死亡，超过恶性肿瘤；概述：概述：心力衰竭心力衰竭 心肌重构机理：轻度左心室功能受损时，心脏会出现修复和适应性改变，包括心肌肥大，如果适应不充分，就会出现轻度的左心室扩大 概
2、述：概述：心力衰竭心力衰竭 交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的参与。基本病因：基本病因：心力衰竭心力衰竭 原发性心肌损害：（1）缺血性心脏病；（2）心肌炎和心肌病；（3）代谢性疾病；心脏负荷过重：（1）压力负荷过重;（2）容量负荷过重；基本病因：基本病因：心力衰竭心力衰竭 由于高血压的发病率逐年增高，而知晓率及治疗达标率低下，高血压和冠心病一样已成为HF的主要病因之一。诱因诱因:心力衰竭心力衰竭 心力衰竭加重的诱因：感染、心律失常、电解质紊乱、肺栓塞、劳累过度、贫血等 心功能分级（心功能分级（NYHA）心力衰竭心力衰竭 体力活动体力活动 乏力、心悸、气促、心绞痛等乏力、心悸、
3、气促、心绞痛等症状症状 I I级级 不受限不受限 一般无一般无 IIII级级 轻度受限轻度受限 静息无，日常活动有静息无，日常活动有 IIIIII级级 明显受限明显受限 静息无，低于日常活动有静息无，低于日常活动有 IVIV级级 严重受限严重受限 静息有症状静息有症状 分类分类：心力衰竭心力衰竭 慢性和急性心力衰竭 左心衰、右心衰和全心衰 收缩性心衰和舒张性心衰 一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 （一）临床表现 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭（二）诊断（三）治疗 左心衰的临床表现左心衰的临床表现 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 表现为肺循环淤血。症状：（1）不同程度的呼吸困难：劳力性夜间阵发性端坐呼吸
4、急性肺水肿；（2）咳嗽、咳痰、咯血；（3）乏力、头昏、心悸等；（4）少尿及肾功能损害；左心衰的临床表现左心衰的临床表现 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 体征：（1）肺部罗音；（2）心脏体征；右心衰的临床表现右心衰的临床表现 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 表现为体循环淤血。症状：（1）消化道症状；腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等 （2）劳力性呼吸困难；右心衰的临床表现右心衰的临床表现 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 体征：（1）水肿；（2）颈静脉征；（3）胸腔积液；（4）肝肿大；（5）心脏体征；全心衰的临床表现全心衰的临床表现 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 兼有左心衰、右心衰的表现。诊断：诊断：慢性心力衰竭慢性心力衰竭
5、 主要根据临床表现；诊断必须包括：病因、病变部位、心功能分级和并发心律失常的诊断；诊断：诊断：慢性心力衰竭慢性心力衰竭 心电图表现无特异性。X线表现：左心衰竭时心脏扩大。心脏超声：测定左室的收缩功能及舒张功能。鉴别诊断：鉴别诊断：慢性心力衰竭慢性心力衰竭 心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘 发病年龄发病年龄 中老年中老年 青少年青少年 病史病史 有心脏病史有心脏病史 有过敏史有过敏史 症状症状 原发心脏病症状、原发心脏病症状、呼吸困难、泡沫呼吸困难、泡沫痰痰 多无此类症状多无此类症状 体征体征 双肺底湿罗音双肺底湿罗音 以哮鸣音为主以哮鸣音为主 对治疗的对治疗的反应反应 速尿、西地兰有
6、速尿、西地兰有效效 激素、茶碱类有激素、茶碱类有效效 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 鉴别诊断：鉴别诊断：慢性心力衰竭慢性心力衰竭 右心衰与心包积液、缩窄性心包炎、肾炎、肝硬化引起的水肿和腹水鉴别：治疗：治疗：慢性心力衰竭慢性心力衰竭 治疗目标：1.改善症状；2.提高运动耐力，改善生活质量；3.减慢病情进展，延长寿命 治疗：治疗：慢性心力衰竭慢性心力衰竭 一、消除诱因；二、减轻心脏负荷：利尿剂、血管扩张剂；三、正性肌力药物：洋地黄类、非洋地黄类；四、纠正神经内分泌的平衡失调：受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂 治疗：治疗：慢性心力衰竭慢性心力
7、衰竭 五、舒张性心衰的治疗：受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI；肺淤血严重者，可加用硝酸酯或利尿剂；六、“顽固性心衰”：积极寻找疗效不佳的原因并纠正；七、不可逆心衰：心脏移植；二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭（一）概述（二）病因（三）临床表现及诊断（四）治疗 （一）概述（一）概述 急性心力衰竭急性心力衰竭 急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低,或心室负荷加重而导致急性心排血量显著、急剧的降低，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的临床表现。（二）病因（二）病因 急性心衰急性心衰 常见于急性广泛心肌梗死、严重高血压、重度二尖瓣狭窄或严重快速性心律失常。（三）临床表现（三）
8、临床表现 及诊断及诊断 急性心衰急性心衰 症状：急性肺水肿，突发严重呼吸困难、强迫坐位、大汗、烦躁、咳大量粉红色泡沫痰；（三）临床表现（三）临床表现 及诊断及诊断 急性心衰急性心衰 体征：两肺满布湿罗音、可闻及哮鸣音，第一心音减弱，舒张期第三心音奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。（四）治疗：（四）治疗：急性心衰急性心衰 强调尽快确诊，尽快、有效的治疗。（四）治疗：（四）治疗：急性心衰急性心衰 1.取坐位，双腿下垂；2.高流量吸氧；3.吗啡应用：最为快捷有效，扩张小血管，使病人镇静；（四）治疗：（四）治疗：急性心衰急性心衰 4.利尿剂应用：速尿静脉推注，可重复；5.血管扩张剂：硝酸甘油制剂；6.氨
9、茶碱：缓解支气管痉挛，正性肌力和利尿作用；（四）治疗：（四）治疗：急性心衰急性心衰 7.洋地黄制剂：适应症：伴有快速心室率的房颤患者左室收缩性心衰；禁忌症：急性心肌梗死24小时内；无效：单纯二尖瓣狭窄、单纯舒张性心衰；高血压病高血压病（hypertension）主要内容主要内容 一、概述；二、分类；三、诊断（动态血压检查）；四、常见继发性高血压；五、急进型高血压；六、治疗；（一）概述：（一）概述：高血压高血压 定义：高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合症。（一）概述：（一）概述：高血压高血压 高血压：危害性很大；患病率很高；知晓率很低；控制率很低；危害性：危害性：高血压高血压 高
10、血压是我国人群脑血管意外、冠心病的最主要危险因素之一；是导致心力衰竭和肾功能衰竭的主要病因之一；患病率患病率：高血压高血压 欧美国家成人（35-64岁）患病率 20；我国成人（35-64岁）患病率 10；高血压目前的高血压目前的 知晓率、治疗率、控制率知晓率、治疗率、控制率 目前在我国大城市高血压状况：患病率:20.4；知晓率:30.2%；治疗率：24.7；控制率：6.1 高血压发生的相关危险因素高血压发生的相关危险因素 钠盐摄入过多、饮酒、肥胖、长期精神紧张等是高血压病发生的重要危险因素；吸烟、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗及血浆纤维蛋白原增高与高血压并存时，明显加重心、脑、肾等脏器的损害。（
11、二）分类（二）分类:高血压高血压 发病原因：原发性（95）继发性（5）主要为肾性及内分泌性 病程缓急：缓进型（良性）急进型（恶性）表 1 成人（18 岁）血压的分类和治疗 初始药物治疗*血压分类 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 生活方 式改变 无强适应证 有强适应证 正常 120 和80 鼓励 高血压前期 120-139 或 80-89 是 无使用降压药指征 根据强适应证选用药物 1 期高血压 140-159 或 90-99 是 多数考虑用噻嗪类利 尿剂;可以考虑ACEI，ARB，受体阻滞剂 CCB 或联合使用 根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻
12、滞剂，CCB）2 期高血压 160 或100 是 多数需 2 种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂+ACEI 或 ARB或 受体阻滞剂或CCB）根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降药物（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg 有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药（三）诊断：注意点（三）诊断：注意点 高血压高血压 1.收缩压与舒张压水平属不同级 别时，根据高级别来诊断；2.用药后血压达标，仍应诊断为 高血压病；3.高血压的诊断需二次以上的测量；4.应排除“诊所”或“白大衣”性高血压；动态血压监测（动态血压监测（ABPM）的
13、作用）的作用 1.排除“诊所”或“白大衣”性高血压；2.评价药物的耐受性及临床疗效；3.评价血压昼夜节律的情况；动态血压监测（动态血压监测（ABPM）的作用）的作用 4.偶发性高血压；5.低血压症；6.颈动脉窦晕厥、起搏器综合征。ABPM的判断的判断 1.其测值常低于诊所血压测值，通常高血压患者清醒时血压 135/85mmHg，睡眠时 125/75mmHg；2.大多数人在夜间血压下降1020，如果不存在这种现象，称为昼夜节律消失，其发生心血管事件的危险性增加。（四）常见的继发性高血压（四）常见的继发性高血压 1.肾性高血压：急、慢性肾炎，肾癌，多囊肾，肾动脉狭窄等；2.内分泌疾病：原发性醛固酮
14、增多症、库欣综合症，嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进，妊娠高血压等（五）急进型高血压（五）急进型高血压 较少见，1-4，但病情凶险，预后恶劣；一般发生在中、重度高血压，少数见于血压正常者；血压显著升高，舒张压大于130mmHg;眼底可有出血、渗出、视神经乳头水肿；肾脏损害：蛋白尿、血尿、肾功能损害，可迅速发展成肾功能衰竭；常死于肾功能衰竭或心脑并发症。（六）治疗：（六）治疗：高血压高血压 治疗目的：1.降低血压在正常范围；2.控制症状，改善和提高生活质量；3.防止靶器官损害，减少和防止并发症；4.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率；5.减少脑血管意外及心肌梗死；（六）治疗：（六）治疗：高血压高血压
15、 治疗方法：1.非药物治疗即改善生活方式；2.药物治疗；1.非药物治疗：非药物治疗：高血压高血压 1.戒烟；2.限制饮酒量；3.减轻体重；4.适当增加体育活动；5.限制钠盐的摄入；6.健康的饮食习惯；7.正确处理日常生活中的应急事件；2.药物治疗药物治疗 高血压高血压（1）谷峰比的概念；（2）一线药物的种类；（3）药物选择原则；（4）降压药物的应用；（1）谷峰比）谷峰比 高血压药物治疗高血压药物治疗 降压谷峰比：谷/峰比值（T/P 比值）：降压峰值（P）：服药后血压下降的最大值；降压谷值（T）：下一次服药前的血压下降值；一个每日只服用一次的有效降压药物，其T/P 比值不得低于50%;（2）一线
16、药物的种类：）一线药物的种类：高血压药物治疗高血压药物治疗 六类药物已公认为一线药物：1.利尿剂：2.受体阻滞剂：3.钙离子拮抗剂：4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：5.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：6.受体阻滞剂：（3）选择原则：）选择原则：高血压药物治疗高血压药物治疗 1.首选一线药物；2.严密观察疗效及药物的副作用；3.兼顾并发症及合并症的治疗；4.个体化的治疗原则（量体裁衣）;5.长期用药，定期复查，提高医从性；6.小剂量开始，必要时联合用药；（4）降压药物的选择）降压药物的选择 表 1 成人（18 岁）血压的分类和治疗 初始药物治疗*血压分类 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 生活方 式改变 无强适应证 有强适应证 正常 120 和80 鼓励 高血压前期 120-139 或 80-89 是 无使用降压药指征 根据强适应证选用药物 1 期高血压 140-159 或 90-99 是 多数考虑用噻嗪类利 尿剂;可以考虑ACEI，ARB，受体阻滞剂 CCB 或联合使用 根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）2 期高血