1、危重症营养支持疗法 十二病区：邓美玲十二病区：邓美玲 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。早期营养支持有助于改善危重病患者的结局，一般在入ICU后2472小时开始。前言前言 概概 述述 营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲、管饲膳、要素膳与静脉营养。是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的主重要措施。危重病患者受病情限制或消化，吸 收，代谢功能的影响，易并发营养障碍或 营养
2、不良，从而使免疫功能进一步下降，加重或诱发感染，甚至导致死亡；因此，及时、合理、充分的营养支持可以改善患儿的全身情况，降低并发症的发生率和病死率，是抢救治疗的重要环节。重重 要要 性性 营养不良与危重症的关系营养不良与危重症的关系 住院患儿住院患儿30304040可发生急性可发生急性蛋白质热能营养不良（蛋白质热能营养不良（PEMPEM）PICUPICU中中1616-20%20%患儿入院患儿入院4848小小时内存在主要营养物质不良时内存在主要营养物质不良.60%60%有低蛋白血症有低蛋白血症 营养支持方法营养支持方法 肠内营肠内营 养支持养支持(E N)肠肠 外营养支持外营养支持(P N)肠内营
3、养支持(E N)是指经口或以管饲的方法将特殊营养配方直接注入胃、十二指肠或空肠，从而使机体获得所需能量和营养素的营养治疗方法。肠内营养肠内营养 吞咽和咀嚼困难；意识障碍或昏迷；消化道瘘；短肠道综合征；肠道炎性疾病；急性胰腺炎；高代谢状态；慢性消耗性疾病；纠正和预防手术前后营养不良；特殊疾病 适适 应应 症症 麻痹性或机械性肠梗阻，消化道活动性出血及休克均是EN的禁忌证。严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合征也应当慎用。禁禁 忌忌 症症 肠内营养剂分类肠内营养剂分类 一；大分子聚合物 自制均浆膳；将牛奶、豆浆。鱼、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，为”自然食物“大分子聚合物制剂；含有蛋白质、糖、脂肪
4、、维生素、矿物质和水。二；要素饮食；三；特殊配方制剂 高支链氨基酸配方；必须氨基酸配方；组件配方；并并 发发 症症 机械并发症：吸入性肺炎机械并发症：吸入性肺炎 饲管堵塞饲管堵塞 胃肠道并发症：腹泻胃肠道并发症：腹泻 代谢方面的异常代谢方面的异常 护护 理理 措措 施施 营养液要在无菌环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。预防误吸：保持胃管位置，按时测量胃内残余液量，密切观察及时处理。防止置管及胃肠道并发症：1）配制营养液浓度及渗透压要从低浓度开始。2）液量从少量开始，输注速度从缓慢渐日增加。3）一般温度控制在
5、38左右。喂养管护理：妥善固定；防止扭曲、折叠、受压；保持清洁无菌；肠外营养（PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养(TPN)，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。肠肠 外外 营营 养养 适适 应应 症症 不能经胃肠营养者不能经胃肠营养者：严重腹泻、短肠综合征、严重肠道感染性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。严重的营养不良严重的营养不良 分解代谢旺盛时期的病人分解代谢旺盛时期的病人：如烧伤、严重创伤或败 血症。一些临床症状迫使肠完全静止的病人一些临床症
6、状迫使肠完全静止的病人：如坏死性小 肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术 上呼吸机的患儿上呼吸机的患儿。心血管功能紊乱或严重代谢紊乱 高胆红素血症 肝肾功能不全的应慎用 病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者 1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC)2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC)3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC）静脉输注途径静脉输注途径 静脉输注途径 短期应用(1周一2周)肠外营养时可使用经周围静脉导管输注；长期应用时推荐使用PI C C或中心静脉导管。量（液体量、热量）量（液体量、热量）种类（营养素的分配）种类（营养素的分配）如何进行
7、？如何进行？静脉营养的需求-液体量 年龄 ml/kg 20Kg部分部分 第二个第二个10Kg 第一个第一个10Kg 胃肠外营养支持期间热卡推荐量胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d)体温每增高体温每增高1C,热量需增加热量需增加12%;心力衰竭时需增加心力衰竭时需增加5-25%;大手术时需增加大手术时需增加20-30%;严重败血症时需增加严重败血症时需增加40-60%;烧伤时需增加烧伤时需增加100%。胃肠消耗一定热卡，胃肠消耗一定热卡，TPN0.75kcal=EN1kcalTPN0.75kcal=EN1kcal 2010年中国儿科肠内肠外年中国儿科肠内肠外 营养支持临床应用指南营养支持
8、临床应用指南 电解质、微量元素 水 蛋白质 碳水化合物 脂肪乳剂 营养素营养素 注意事项 （一）营养液配制 1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min；2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作；3、严格执行“三查七对”制度，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序；4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。并并 发发 症症 感染 肝功能损害 代谢并发症:高血糖,低血糖,酸中毒,高血脂,电解质紊乱（低钙、低磷等）微量元素缺乏 中心静脉置管并发症:气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断 TPN相关性胆汁淤
9、积 肠外营养的常规监测 每日出入水量 体温、脉搏、呼吸变化、神志 尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次 电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周 体重，营养评价和氮平衡，12次/周 血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周 胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周 临床营养支持的新认识临床营养支持的新认识 临床营养已向EN方式转化。提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要。利用营养物质达到治疗作用而不仅仅是营养作用。应用生长因子增加营养物质的作用。预防性营养支持，即择期手术前开始营养。静脉营养只代替了胃肠的消化吸收功能，不能代替它的免疫，内分泌功能。业务学习新思路
