慢性阻塞性肺病.doc

1、 入院记录主诉 反复咳嗽、咳痰 持续时间 ，活动后气短 持续时间 ，加重 症状加重时间 。现病史患者于 发病季节 开始出现咳嗽、 咳痰性质 ，每年持续 持续时间 个月经以上， 好发季节 好发，呈反复发作。于 发病时间 登 数值 层楼及行走 数值 米后出现胸闷气短，且活动耐量逐渐下降，本次急性加重前登 数值 层楼及行走 数值 米后即感胸闷气短，平时 是否规则 使用（万托林/奥克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/爱全乐/顺尔宁/茶碱）治疗。 近 症状加重时间 急性加重 症状加重次数 ，住院 住院次数 。于 发病时间 发病诱因 症状名称 ，痰量 痰量 ， 咳痰性质 ，颜色： 痰色 ， 是否

2、易咳出 咳出，痰量每天 痰量（毫升） ，登 数值 层楼、行走 数值 米、 发作规律 即感 症状名称 ， 是否伴有发热 ，体温 体温() ，夜间 能否平卧 ， 是否伴有 伴随症状名称 ，双下肢 有无凹陷性浮肿 ， 有无选择 症状名称 ， 有无选择 症状名称 。于 检查日期 就诊于我院，血常规示： Hb计数 g/L，WBC： WBC计数 109/L，N： N百分比 ，PLT： PLT计数 109/L。血气分析示：pH： pH ，PaO2： PaO2(mmHg) ，SaO2： SaO2(%) ，BE： BE 。胸片：两肺纹理增多， 胸片检查结果 。胸部CT：（对胸部CT改变和结论进行具体描述）。心电

3、图示： 心电图检查结果 。予以吸氧，（抗生素名称）抗炎，（喘定/地塞米松/甲基强的松龙/万托林）(多选)平喘、（兰苏/沐舒坦）化痰，速尿利尿等治疗 治疗时间 ，患者症状 症状缓解情况 ，为进一步诊治，拟以“ ”收入院。 患者自病情加重以来， 精神状态 ， 胃纳情况 ， 大便状况 ， 小便情况 ， 体重变化情况 。既往史有无传染病病史 肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。 有无药物过敏史 过敏药物 药物过敏史。 有无手术外伤史 手术外伤史。 有无输血史 输血史。预防接种史： 预防接种史 。患者既往 有无高血压病史 患病时间 。 有无冠心病病史 患病时间 。 有无糖尿病病史 患病时间 。 有无慢性

4、支气管炎史 患病时间 。个人史出生于原籍，生长住于原籍。 有无吸烟史 吸烟年限 ， 有无饮酒史 饮酒年限 。 有无疫水接触史 ， 有无疫区久居史 。 有无化学毒物接触史 。婚育史婚姻状况 。配偶 健康状况 。 生育状况 。 足月分娩数 早产数 流产或人流数 存活数 子女： 几个儿子 、 几个女儿 健康状况 。月经史家族史有无家族遗传病史 遗传病名称 家族遗传性病史。 体格检查 T P 次/分R 次/分BP / mmHg一般状况：神志 神志情况 ，发育 发育情况 ，营养 营养状况 ， 入区方式 ， 何时气短 时气短， 体位 ，查体 查体 ，说话 说话情况 ，对答 对答 。皮肤粘膜： 有无黄染 ，

5、 有无皮疹 ， 有无瘀点瘀斑 ， 有无出血点 ， 有无皮肤苍白 。浅表淋巴结: 有无浅表淋巴结肿大 ，位置 具体位置 ，大小( )cm，质地 淋巴结质地 ，活动度 淋巴结活动度 ， 有无淋巴结压痛 。头部：头颅： 有无畸形 。 眼： 眼睑情况 ， 有无巩膜黄染 ， 有无结膜苍白 。双瞳：左瞳孔直径 左瞳孔直径 ，左眼对光反射 左眼瞳孔对光反射 ；右瞳孔直径 右瞳孔直径 ，右眼对光反射 右眼瞳孔对光反射 。 耳： 有无外耳道畸形 ， 有无耳道溢液 ， 有无乳突压痛 。 鼻： 外形描述 ， 有无鼻道通畅 ， 有无鼻中隔偏曲 ， 有无鼻分泌物 ， 有无副鼻窦压痛 。 口：唇色 唇色 ， 有无齿龈肿胀

6、 ， 有无咽喉部充血 ，左侧扁桃体 左侧扁桃体肿大程度 ，右侧扁桃体 右侧扁桃体肿大程度 ，左侧扁桃体 有无渗出 ，右侧扁桃体 有无渗出 。颈部： 有无抵抗感 ， 气管位置 ，颈静脉 颈静脉有无充盈 ， 颈动脉搏动情况 ，右侧甲状腺 右侧甲状腺肿大程度 ，左侧甲状腺 左侧甲状腺肿大程度 ， 有无结节 ， 结节质地 ， 有无颈部血管杂音 。胸部：外形 胸部外形 ， 有无胸骨压痛 ， 有无皮下气肿 。心脏：视诊：心前区 有无心前区异常隆起 ，心尖搏动范围 心尖搏动上限值 心尖搏动下限值 。 触诊：心前区 有无震颤 ， 有无抬举感 ，心尖搏动位于左第 ()肋间 锁骨中线 部位 距离 。 叩诊：心浊音

7、界 有无明显扩大 ，方向： 听诊：心率 心率 ，心律 心律 ， 有无杂音 ，位于 杂音部位 ， 杂音性质 ， 杂音程度 。肺脏：视诊： 呼吸节奏 ，两侧 两侧呼吸运动是否对称 ， 有无三凹征 ， 有无胸腹矛盾运动 。 触诊：触觉 触觉语颤 ， 增强或减弱部位 语颤描述 ， 有无胸膜摩擦感 。 叩诊： 叩诊音类型 。 听诊： 呼吸音 ， 能否闻及哮鸣音 ， 具体肺部位 能否闻及罗音 罗音类型 。周围血管征：吸气时收缩压下降 吸气时下降收缩压 ， 有无毛细血管搏动征 ， 有无腹动脉枪击音 ， 有无水冲脉 ， 具体足背部位 足背动脉搏动情况 。腹部：视诊： 腹部外形 ， 有无腹壁静脉曲张 ， 有无腹

8、式呼吸 ， 有无胃肠蠕动波 ， 有无肠型 。 触诊： 腹壁紧张度 ， 有无腹部压痛 ，压痛部位： 压痛部位 ，程度： 程度 ， 有无腹部反跳痛 ，肝肋下 肝脏能否触及 肝肋下触及距离 ，脾肋下 脾脏肋下能否触及 脾肋下触及距离 。 叩诊： 有无移动性浊音 ， 有无肝区叩击痛 ， 有无肾区叩击痛 。 听诊： 肠鸣音情况 。肛门、直肠及外生殖器： 肛门直肠及外生殖器检查 。脊柱与四肢： 有无双手震颤 ， 有无脊柱畸形 ，关节 有无关节红肿 ， 有无关节压痛 ， 有无双下肢浮肿 ，浮肿程度 双下肢浮肿程度 。神经系统：生理反射：肱二头肌反射 肱二头肌反射情况 ，膝反射 膝反射情况 。 病理反射：巴氏

9、征(右)： 巴氏征(右) ，巴氏征(左)： 巴氏征(左) ；克氏征(右)： 克氏征(右) ，克氏征(左)： 克氏征(左) 。 本科查体 实验室检查1) 检验日期 血常规示Hb： Hb计数 g/L，WBC： WBC计数 109/L，N： N百分比 %，PLT： PLT计数 109/L。2) 检查日期 血气分析：pH: pH ，PaO2: PaO2 mmHg，PaCO2: PaCO2 mmHg，SaO2: SaO2(%) ，BE: BE 。3) 检查日期 肺功能检查示FVC： FVC值 %， FEV1： FEV1值 %，FEV1/FVC： FEV1/FVC %，可逆试验： 可逆试验 ，改善（）%，

10、RV: RV %，TLC: TLC %，RV/TLC: RV/TLC %，DLCO： DLCO %，DLCO/VA： DLCO/VA %。4） 检查日期 胸片：两肺纹理增多， 胸片检查结果 。5) 检查日期 胸部CT：6） 检查日期 心电图检查： 心电图检查结果 。 辅助检查 初步诊断 首次病程病例特点： 1.患者 性别 ， 年龄 。 2.主诉：反复咳嗽、咳痰 持续时间 ，活动后气短 持续时间 ，加重 症状加重时间 。 3.病史：患者于 发病季节 开始出现咳嗽、 咳痰性质 ，每年持续 持续时间 个月经以上， 好发季节 好发，呈反复发作。于 发病时间 登 数值 层楼及行走 数值 米后出现胸闷气短

11、，且活动耐量逐渐下降，本次急性加重前登 数值 层楼及行走 数值 米后即感胸闷气短，平时 是否规则 使用（万托林/奥克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/爱全乐/顺尔宁/茶碱）治疗。 近 症状加重时间 急性加重 症状加重次数 ，住院 住院次数 。于 发病时间 发病诱因 症状名称 ，痰量 痰量 ， 咳痰性质 ，颜色： 痰色 ， 是否易咳出 咳出，痰量每天 痰量（毫升） ，登 数值 层楼、行走 数值 米、 发作规律 即感 症状名称 ， 是否伴有发热 ，体温 体温() ，夜间 能否平卧 ， 是否伴有 伴随症状名称 ，双下肢 有无凹陷性浮肿 ， 有无选择 症状名称 ， 有无选择 症状名称 。于

12、检查日期 就诊于我院，血常规示： Hb计数 g/L，WBC： WBC计数 109/L，N： N百分比 ，PLT： PLT计数 109/L。血气分析示：pH： pH ，PaO2： PaO2(mmHg) ，SaO2： SaO2(%) ，BE： BE 。胸片：两肺纹理增多， 胸片检查结果 。胸部CT：（对胸部CT改变和结论进行具体描述）。心电图示： 心电图检查结果 。予以吸氧，（抗生素名称）抗炎，（喘定/地塞米松/甲基强的松龙/万托林）(多选)平喘、（兰苏/沐舒坦）化痰，速尿利尿等治疗 治疗时间 ，患者症状 症状缓解情况 ，为进一步诊治，拟以“ ”收入院。 4.既往： 有无高血压病史 高血压病史时间

13、 ，最高血压 收缩压 舒张压 ，平时服用（）等药物，血压控制在 收缩压 舒张压 至 收缩压 舒张压 。 有无糖尿病病史 糖尿病病史时间 ，最高血糖在 最高血糖 ，服用（）等药物，血糖控制在 血糖低值 至 血糖高值 。 有无药物过敏史 过敏药物 药物过敏史。 有无吸烟史 吸烟年限 ，平均 吸烟量(支/日) 。戒烟 戒烟时间 。 5.查体：T ，P 次/分，R 次/分，BP / mmHg。神志 神志情况 ， 呼吸节奏 ， 何时气短 时气短， 体位 ，问答切题，口齿清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未及黄染，全身浅表淋巴结无肿大。口唇 有无口唇紫绀 ，颈软，无抵抗，颈静脉 有无颈静脉怒张 ，气管居中， 有

14、无三凹征 ， 有无胸腹矛盾运动 。桶状胸，肋间隙增宽，叩诊双肺呈过清音， 具体肺部位 能否闻及湿罗音 ， 具体肺部位 能否闻及哮鸣音 。HR 心率(次/分) ，律 心律情况 ，P2 P2有无亢进 ，三尖瓣区心音 三尖瓣区与心尖部心音比较 心尖部，未及杂音，腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征 肝颈静脉回流征 ，双下肢 有无凹陷性水肿 。 6.辅助检查：1) 检验日期 血常规示Hb： Hb计数 g/L，WBC： WBC计数 109/L，N： N百分比 %，PLT： PLT计数 109/L。2) 检查日期 血气分析：pH: pH ，PaO2: PaO2 mmHg，PaCO2: Pa

15、CO2 mmHg，SaO2: SaO2(%) ，BE: BE 。3) 检查日期 肺功能检查示FVC： FVC值 %， FEV1： FEV1值 %，FEV1/FVC： FEV1/FVC %，可逆试验： 可逆试验 ，改善（）%，RV: RV %，TLC: TLC %，RV/TLC: RV/TLC %，DLCO： DLCO %，DLCO/VA： DLCO/VA %。4） 检查日期 胸片：两肺纹理增多， 胸片检查结果 。5) 检查日期 胸部CT：6） 检查日期 心电图检查： 心电图检查结果 。诊断依据： 1.慢性（支气管炎/阻塞性肺病）急性加重期，慢性肺源性心脏病，心律失常，心功能不全，心功能（/）级，（/）型呼吸衰竭：患者为一 年龄 性别 病人，因“反复咳嗽、咳痰 持续时间 ，活动后气