1、 江都市人民医院江都市人民医院ICU 刘婵娟刘婵娟 呼吸机波形的临床应用呼吸机波形的临床应用 现代呼吸机除提供各种有关监测参数外现代呼吸机除提供各种有关监测参数外,同时能提供机械同时能提供机械通气时压力、流速和容积的变化曲线以及各种呼吸环通气时压力、流速和容积的变化曲线以及各种呼吸环.根据各种不同呼吸波形曲线特征根据各种不同呼吸波形曲线特征,来指导调节呼吸机的通来指导调节呼吸机的通气参数气参数,如通气模式是否合适、人机对抗、气道阻塞、呼吸回如通气模式是否合适、人机对抗、气道阻塞、呼吸回路有无漏气、评估机械通气时效果、使用支气管扩张剂的疗效路有无漏气、评估机械通气时效果、使用支气管扩张剂的疗效和
2、呼吸机与患者在通气过程中各自所作之功等和呼吸机与患者在通气过程中各自所作之功等.呼吸机波形较参数而言更直观，更易于发现问题。呼吸机波形较参数而言更直观，更易于发现问题。呼吸机的作用呼吸机的作用 呼吸机正规名称是通气机呼吸机正规名称是通气机.是利用呼吸机本身的机械动作人工地帮助人吸气和呼气是利用呼吸机本身的机械动作人工地帮助人吸气和呼气.它不能替代肺呼吸的生理作用它不能替代肺呼吸的生理作用:a.通气作用通气作用-气体的吸入和呼出气体的吸入和呼出(呼吸机的作用在于此呼吸机的作用在于此)b.换气作用换气作用-吸收吸收O2和排出和排出CO2 使用呼吸机目的使用呼吸机目的:提供合适的肺泡通气量，达到合适
3、的动脉血提供合适的肺泡通气量，达到合适的动脉血PH和二氧化碳分压和二氧化碳分压 1、在尽量安全的氧浓度下达到合适的动脉血氧分压、在尽量安全的氧浓度下达到合适的动脉血氧分压 2、避免产生各种由于机械通气造成的肺部损伤、避免产生各种由于机械通气造成的肺部损伤 3、达到良好的人机同步，使病人尽量舒适、达到良好的人机同步，使病人尽量舒适 4、合理的呼吸肌负荷，避免呼吸肌疲劳及萎缩、合理的呼吸肌负荷，避免呼吸肌疲劳及萎缩 机械通气的适应症和禁忌症机械通气的适应症和禁忌症 适应症适应症:1 1、急、慢性呼衰：严重哮喘、急、慢性呼衰：严重哮喘、ARDSARDS、COPDCOPD。2 2、呼吸肌无力：脊髓、神
4、经肌肉疾病。呼吸肌无力：脊髓、神经肌肉疾病。3 3、严重肺水肿。、严重肺水肿。4 4、外科手术后。、外科手术后。5 5、心肺脑复苏后。、心肺脑复苏后。禁忌症禁忌症:1 1、严重肺大泡和未引流的气胸、严重肺大泡和未引流的气胸 2 2、肺组织无功能：毁损肺、肺组织无功能：毁损肺 3 3、低血容量性休克、低血容量性休克 4 4、大咯血、大咯血 5 5、心肌梗塞心肌梗塞 6 6、支气管胸膜瘘、支气管胸膜瘘 基本通气模式和方式基本通气模式和方式 1 1、CMV(Controlled Mode Ventilation)CMV(Controlled Mode Ventilation)VCVVCV、PCV P
5、CV、PRVCVPRVCV 2 2、A/C(Assist or Controlled Mode)A/C(Assist or Controlled Mode)VCVVCV、PCVPCV、PRVCVPRVCV 3 3、SIMVSIMV VCVVCV、PCVPCV、PSVPSV 4 4、SPONTANEOUSSPONTANEOUS PSVPSV CPAPCPAP 标准成人预设值表标准成人预设值表 T 8T 812ml/Kg12ml/Kg VE 6VE 61 01 0/min/min 呼吸频率呼吸频率 101020 20 次次/min/min 吸气速度吸气速度 6060/min/min I I：E 1
6、E 1：1.51.51 1：2 2 FIO2 30FIO2 306060 吸气流速波形吸气流速波形 减速波减速波 通气方式通气方式 根据具体情况选定根据具体情况选定 呼吸机工作压呼吸机工作压 约约6 K6 Ka a（60cmH2O60cmH2O）湿化器温度湿化器温度 32323434 气道压上界报警线气道压上界报警线 病人气道压上界加上病人气道压上界加上2020 E E报警线报警线 E E上下界的上下界的2020 呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定 1 1、FiO2FiO2：50%50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用
7、较低的FiO2FiO2。2 2、VT:VT:一般为一般为6 615ml/kg15ml/kg，实际应用时需根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。，实际应用时需根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。对对VTVT的调节以避免气道压过高为原则，即平台压不超过的调节以避免气道压过高为原则，即平台压不超过303050cmH2O50cmH2O；而对于肺有效；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如通气容积减少的疾病（如ARDSARDS），应采用小潮气量（），应采用小潮气量（6 68mm/kg8mm/kg）通气。）通气。PSVPSV的水平的水平一般不超过一般不超过252530 cmH2O30 cmH2O，若在此水平
8、仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式方式 。3 3、RR:RR:（1 1）应与）应与VTVT相配合，以保证一定的相配合，以保证一定的MVMV；（；（2 2）应根据原发病而定；一般为）应根据原发病而定；一般为12122020次次/分；（分；（3 3）应根据自主呼吸能力而定；如采用）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMVSIMV时，可随着自主呼吸能时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调力的不断加强而逐渐下调SIMVSIMV的辅助频率。的辅助频率。4 4、I/EI/E：一般为：一般为1/21/2。采用较小。采用较小I/EI/E，可延长呼气时
9、间，有利于呼气。适当增大，可延长呼气时间，有利于呼气。适当增大I/EI/E，甚至采用反比通气（甚至采用反比通气（I/EI/E1 1）,使吸气时间延长使吸气时间延长.5 5、PEEPPEEP：推荐“最佳：推荐“最佳PEEPPEEP（best PEEPbest PEEP）”）”标准：标准：（1 1）最佳氧合状态；（）最佳氧合状态；（2 2）最大氧运输量（）最大氧运输量（DO2DO2）；（）；（3 3）最好顺应性；（）最好顺应性；（4 4）最）最低肺血管阻力；（低肺血管阻力；（5 5）最低）最低Q S/Q TQ S/Q T；（；（6 6）达到上述要求的最小）达到上述要求的最小PEEPPEEP。6 6
10、、同步触发灵敏度（、同步触发灵敏度（triggertrigger）（1 1）压力触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间不低于）压力触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间不低于110110120ms120ms （2 2）流速触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间可低于）流速触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间可低于100ms100ms，呼吸功耗较小。，呼吸功耗较小。（3 3）设置：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于）设置：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1 1-3 cmH2O3 cmH2O或或1 12L/min2L/min。呼吸机波形呼吸机波形 1 1、机械通气支持的四个基本参数：、机械通气支持的
11、四个基本参数：压力压力 容积容积 流速流速 时间时间 2 2、这些参数相互结合后就构成了各种通气波形。包括：、这些参数相互结合后就构成了各种通气波形。包括：（1 1）压力）压力-时间曲线时间曲线 （2 2）容积）容积-时间曲线时间曲线 （3 3）流速）流速-时间曲线时间曲线 （4 4）压力）压力-容积环容积环 （5 5）流速）流速-容积环容积环 （6 6）压力）压力-流速环流速环 呼吸机波形图呼吸机波形图 压力压力-时间曲线时间曲线 流速流速-时间曲线时间曲线 容积容积-时间曲线时间曲线 压力压力-容积环容积环 流速流速-容积环容积环 流速流速-时间曲线时间曲线 原理原理 流速流速时间曲线反映
12、了吸气相和呼气相各自的流速时间曲线反映了吸气相和呼气相各自的流速变化，流速的单位为升变化，流速的单位为升/分（纵轴），而时间单位为秒（横分（纵轴），而时间单位为秒（横轴），横轴上的曲线为吸气流速，横轴下的曲线为呼气流速，轴），横轴上的曲线为吸气流速，横轴下的曲线为呼气流速，呼吸机输送的容量是流速在时间上积分计算而得且等于流速曲呼吸机输送的容量是流速在时间上积分计算而得且等于流速曲线下面积。线下面积。图图1 流速曲线（方波）流速曲线（方波）-机械呼吸机械呼吸 流速流速 LPM 时间时间 1 4 5 3 2 吸气相吸气相 呼气相呼气相 流速流速-时间曲线时间曲线 在流速，频率和潮气量均不变情况下，
13、方波流速恒定，故吸在流速，频率和潮气量均不变情况下，方波流速恒定，故吸气时间最短，其他波形流速均非恒定，故吸气时间均稍长。气时间最短，其他波形流速均非恒定，故吸气时间均稍长。递增波递增波 递减波递减波 正弦波正弦波 方波方波 Pressure(cm H2O)FLOW 流速流速-时间曲线时间曲线 呼气流速波形形态基本相似，其差别在呼气波的振幅和呼气呼气流速波形形态基本相似，其差别在呼气波的振幅和呼气流速持续时间的长短流速持续时间的长短,它决定于肺顺应性，气道阻力，和病它决定于肺顺应性，气道阻力，和病人是主动或被动地呼气。人是主动或被动地呼气。流速 时间 递减波递减波 方波方波 吸气流速 呼气流速
14、 吸气流速波形的临床意义吸气流速波形的临床意义 判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸 在指令吸气过程中在指令吸气过程中有自主呼吸有自主呼吸 指令通气吸气指令通气吸气流速波流速波 人机不同步而人机不同步而使潮气量减少使潮气量减少 吸气流速波形的临床意义吸气流速波形的临床意义 鉴别通气类型鉴别通气类型 吸气流速波形的临床意义吸气流速波形的临床意义 吸气时间不足吸气时间不足 吸气时间不足或是由于自主呼吸气时间不足或是由于自主呼 吸的呼气灵敏度巳达标吸的呼气灵敏度巳达标 吸气时间合适且稍长吸气时间合适且稍长 吸气流速波形的临床意义吸气流速波形的临床意义 检查有无泄漏
15、检查有无泄漏 当回路漏气当回路漏气,吸气流速曲线基线上移，虚形部分为实际泄吸气流速曲线基线上移，虚形部分为实际泄漏速度。漏速度。吸气流速波形的临床意义吸气流速波形的临床意义 根据吸气流速调节呼气灵敏度根据吸气流速调节呼气灵敏度 回路存在泄漏或预设的回路存在泄漏或预设的EsensEsens过低，以致呼吸机过低，以致呼吸机持续送气，导致吸气时持续送气，导致吸气时间过长。间过长。适当调高适当调高EsensEsens及时切换为呼气及时切换为呼气，但过高的，但过高的EsensEsens使切换呼气过使切换呼气过早，无法满足吸气需要。因此早，无法满足吸气需要。因此在在PSVPSV中中EsensEsens需和
16、压力上升时需和压力上升时间的波形一起来调节。间的波形一起来调节。呼气流速波形的临床意义呼气流速波形的临床意义 判断呼气阻力情况判断呼气阻力情况 流流速速 时时间间 呼气阻力增加，呼气时间延长。呼气流速波形的临床意义呼气流速波形的临床意义 判断主动或被动呼气判断主动或被动呼气 流流速速 时时间间 自然被动呼气自然被动呼气 主动用力呼气主动用力呼气 呼气流速波形的临床意义呼气流速波形的临床意义 判断有无判断有无AutoAuto-PEEPPEEP的存在的存在 时时间间 小气道在呼气时过早地关闭，使部分气体阻滞在肺泡内而小气道在呼气时过早地关闭，使部分气体阻滞在肺泡内而引起引起AutoAuto-PEEPPEEP存在存在 呼气流速波形的临床意义呼气流速波形的临床意义 评估支气管扩张剂的疗效评估支气管扩张剂的疗效 时时间间 流流速速 流流速速 时时间间 治疗前：治疗前：呼气阻力增加，峰流速呼气阻力增加，峰流速降低，呼气时间延长。降低，呼气时间延长。治疗后：治疗后：呼气峰流速增加，呼气时呼气峰流速增加，呼气时间缩短。间缩短。压力压力-时间曲线时间曲线 压力压力-时间曲线的原理时间曲线的原理 A A至
