1、二级综合医院评审标准医技科任务分解部别评审项目评审标准第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。三、急诊绿色通道管理急诊科内 科外 科药剂科放射科医技科检验科医务科2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【C】1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通
2、放射）、临床检验等部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。【B】符合“C”，并1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。【A】符合“B”，并1.输血部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。2.医院所设二级专业皆能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。医务科急诊科放射科功能科药剂科2.3
3、.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理
4、与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。所有科室2.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。【C】1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。【B】符合“C”，并1.有统计数据：（1）接受急诊诊疗总
5、例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。【A】符合“B”，并1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。2.急诊创伤患者
6、实施“严重程度评估”，结果有分析。3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。部别评审项目评审标准六、保障患者合法权益部别评审项目评审标准八、就诊环境管理部别评审项目评审标准二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。部别评审项目评审标准四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求院感办所有科室3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生
7、设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性70%。【A】符合“B”，并手卫生依从性95%。院感办所有科室3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率90%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。部别评审项目评审标准六、临床“危急值”报告制度。部别评审项目评审标准九、妥善处理
8、医疗安全（不良）事件。部别评审项目评审标准第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织。各科室4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A】符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进
9、行自我评价，提出再改进意见。各科室4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。【C】1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。【B】符合“C”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。【A】符合“B”，并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。部别评审项目评审标准二、医疗质量管理与持续改
10、进。医务科各科室主任4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【B】符合“C”，并职能部门用12件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。【A】符合“B”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。各科室4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【C】各临床、医技科室质量管理小组
11、人员，接受质量管理相关技能培训。【B】符合“C”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。医务科各科室4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【B】符合“C”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【A】符合“B”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。医务科各临床科室4
12、.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【C】1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。【B】符合“C”，并1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（1）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉；（6）医院感染；（7）病历质量；（8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷；（
13、10）患者满意度等。2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。【A】符合“B”，并1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。2.抽查信息可信度可追踪溯源。部别评审项目评审标准三、医疗技术管理。部别评审项目评审标准四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）。医务科各临床科室护理部医技科药剂科4.4.1.1按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价
14、小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。【B】符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。【A】符合“B”，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。医务科临床科信息科（临床路径与单病种质量信息的管理平台）4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。【B】符合“C”，并职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。【A】符合“B”，并1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。部别评审项目评审标准五、住院诊疗管理与持续改进。部别评审项目评审标准九、医学装备管理。各科室6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（）【C】1.有急救类、生
