1、HIV/TB合并感染合并感染 2008年2月18-19 AIDS的流行现状的流行现状 中国的女性艾滋病感染者比例正在逐年上升，在每年新报告的艾滋病感染者中，男女比例达到21。至2007年4月30日，全国累计报告艾滋病病毒感染者2,03527例，其中艾滋病病人52480例，死亡16155例。虽然从整体上看，全国艾滋病疫情仍呈低流行态势，但在特定人群和局部地区中感染率已很高，疫情处于上升阶段。据了解，自1985年中国发现首例艾滋病病例以来，女性艾滋病感染者人数迅速增加，艾滋病对妇女的危害日益严重。在全国累计报告的艾滋病病毒感染者中，女性感染者2000年为194，2006年上升到278。而在每年新报
2、告的艾滋病病毒感染者中，男性和女性的比例已从20世纪90年代的51上升到目前的21.性传播正成为艾滋病病毒危害女性的主要途径。在经性途径传播的艾滋病病毒感染者中，女性所占比例从2001年的441上升到2004年的550。目目 的的 学习学习HIV和和TB的合并感染的合并感染 流行病学流行病学 TB的类型的类型 自然史自然史/发病机制发病机制 临床表现临床表现 各种诊断性各种诊断性/影像学检查和其相应表现影像学检查和其相应表现 管理，包括治疗方案和监测管理，包括治疗方案和监测 治疗，包括直接督导下短程化疗治疗，包括直接督导下短程化疗 讨论讨论HIV/TB合并感染病人的抗病毒治疗合并感染病人的抗病
3、毒治疗 结核加上艾滋病，每年导致5百万人死亡 “2种疾病，一个病人”种疾病，一个病人”“艾滋病用种种在艾滋病用种种在20年前看不可想象的方式年前看不可想象的方式 加速了结核病大流行”加速了结核病大流行”目前，全球60亿人口中，有20亿人感染结核菌。每1秒钟就有1人受感染，现有结核病人2000万，每年新发病人800万，每年因结核病死亡者300万。正常的免疫系统通常能够抑结核菌感染的发展，在大量感染结核菌的人群中，一旦再感染艾滋病病毒(HIV)，破坏了机体免疫系统后，更容易发展成活动性结核病。意大利、卢旺达、西班牙、美国和扎伊尔的研究证明，感染HIV的结核菌携带者，发展成活动性结核病的可能性比未感
4、染艾滋病病毒者高3050倍。HIV/AIDS与结核的流行情况(1)HIV/AIDS与结核的流行情况(2)我国结核病的疫情十分严峻，在全球仅次于印度而居世界第二位。根据2000年全国结核病流行病学抽样调查报告分析：全国有5.5亿人感染结核菌，450万人患活动性肺结核，其中传染性肺结核病人达200万，75%的病人年龄在1550岁之间，正是劳动力产出年龄段。每年因结核病死亡者达13万，是各种传染病死亡最多的疾病。同时耐药病人多，农村病人多，传染性肺结核疫情居高不下，加上艾滋病的流行，双重感染的发展，必将对结核病和艾滋病的控制带来困难。HIV/AIDS与结核的流行情况(3)艾滋病和结核病混合感染已经引
5、起了各国的重视。据估计，目前世界上感染HIV的人大约三分之一混合感染有结核。泰国从1989年开始对所有新登记结核病人均做HIV筛查，1994年双重感染达10%，而泰国北部地区达40%。越南1998年6月报告艾滋病1206例，并发结核者占31.6%。我国香港19842000年，共发现HIV阳性者1542例，并发结核者109例，占21.8%。我国台湾省19941999年发现HIV感染者309例，并发结核病者77例，占24.9%。是世界范围内是世界范围内HIV 感染人群的主要死因感染人群的主要死因 HIV 感染增加了病人感染结核分支杆菌的机率感染增加了病人感染结核分支杆菌的机率 （由于免疫抑制引起）
6、，同时加快了结核病的病程（由于免疫抑制引起），同时加快了结核病的病程 HIV 是使结核分支杆菌感染到致病的最重要因素是使结核分支杆菌感染到致病的最重要因素 结核：HIV与TB合并感染及相互作用 HIV/AIDS与结核杆菌感染的相互影响 、二者在流行上有相互促进的作用 TB感染者容易感染HIV。因为感染TB后肉芽中活化的巨噬细胞产生肿瘤坏死因子，可以激活并促进HIV在T细胞内繁殖，故结核患者的HIV感染率比一般社会人群的HIV感染率高；而HIV感染者也容易感染TB，主要机制是HIV感染引起T淋巴细胞功能下降、数量减少导致机体免疫功能下降或丧失，所以HIV/AIDS患者结核感染率也比一般人群的感染
7、率高。全球HIV感染者的高速增长使得结核菌感染者的增长趋势增加，其结果必然导致二者混合感染率增加。概况（二）概况（二）50%的的 HIV感染者在病程中会出现活动性结核感染者在病程中会出现活动性结核病病 潜伏感染潜伏感染TB的的HIV+病人病人每年每年有有810%的可的可能性发展成活动性能性发展成活动性TB 潜伏感染潜伏感染TB的的HIV-病人病人一生一生中有中有510%的的可能性发展成活动性可能性发展成活动性TB 新近感染的新近感染的TB发展成活动性结核的风险发展成活动性结核的风险 HIV-:5%(头六个月）头六个月）HIV+:30%(头六个月）头六个月）TB会加速HIV的疾病进程 在TB/H
8、IV合并感染时有高水平的病毒学 HIV相关TB的临床和/或影像学表现 可以是典型的也可以是不典型的 后者常见于严重的HIV（较低的CD4水平）概况（三）概况（三）概概 况况 结核杆菌属于分支杆菌属，除结核杆菌外，分支杆菌属有50种（总称为非结核分枝杆菌）人类是唯一的自然宿主 危险因素 HIV 社会经济状况差 肿瘤-尤其是血液系统 吸烟 药物：如强的松 发病机制发病机制/自然史自然史 吸入肺部的结核杆菌可出现四种结果 1;被直接清除 2;慢性或潜伏感染 3;疾病（或原发感染）快速进展 疾病播散 很多年后感染被激活或出现继发感染 4;大多数感染不会发展成活动性的 免疫系统能局部控制结核 原发疾病：
9、发病机制原发疾病：发病机制 疾病进展的感染者，1/2的人会在2到3年内出现原发感染 微滴体积很小，可以到达肺泡，它携带着结核杆菌感染肺部 感染巨噬细胞，刺激宿主的炎症反应 结核杆菌不断增殖扩散，直到出现细胞免疫反应 宿主反应失败淋巴结肿大和肺部感染进展干酪样坏死更多的肺组织遭到破坏 结核杆菌可通过血液播散 播散性结核 继发感染：发病机制继发感染：发病机制(1)病原体突然增殖引起 不清楚：什么因素让感染保持潜伏状态，什么因素可以激活感染 免疫抑制与继发感染明确相关 HIV/AIDS 晚期肾病 糖尿病 使用激素 年老（细胞免疫低）与病程局限，很少出现局部淋巴结肿大或干酪样坏死 原发疾病不同 典型的
10、发生在肺尖，播散性疾病不常见 （除非免疫力非常低下）继发感染：发病机制继发感染：发病机制(2)临床表现临床表现-肺部肺部 在在HIV感染的任何阶段都可以出现结核症状感染的任何阶段都可以出现结核症状 在在HIV感染的任何阶段都可以发展成活动性结感染的任何阶段都可以发展成活动性结核核 TB可以是肺部的或肺外的可以是肺部的或肺外的 肺部结核是最常见的形式肺部结核是最常见的形式-它的表现和免它的表现和免疫抑制的程度有关疫抑制的程度有关 临床表现临床表现 肺部肺部 症状和体征症状和体征 重要的症状重要的症状 持续咳嗽大于持续咳嗽大于3周，对一般的抗菌治疗无周，对一般的抗菌治疗无效效 脓痰，有时痰中带血脓
11、痰，有时痰中带血 午后或夜间发热午后或夜间发热 盗汗盗汗 体重减轻体重减轻 肺外肺外 比较轻的:淋巴结 胸膜渗出，关节腔，骨（除外骨髓），肾上腺,腹膜渗出 比较严重的 粟粒状 脑膜炎 泌尿生殖系统 心包炎 胃肠道 双侧胸膜渗出 脊柱 结核性胸膜炎（）结核性胸膜炎（）HIV+病人比阴性病人更常见 临床特征 比HIV-病人年龄偏小 急性起病：发热，咳嗽，胸痛和呼吸困难 在HIV+病人中体重下降更常见 胸片 单侧渗出 如果同时发生肺的渗出，部位在偏下的肺叶 I 胸腔积液分析：与HIV-病人的相似（淋巴细胞为主，低糖，高蛋白，LDH升高）结核性胸膜炎结核性胸膜炎（）（）诊断 PPD(HIV-患者阳性结
12、果不常见）痰涂片 胸腔积液培养 胸腔积液抗酸染色涂片 胸膜活检 治疗 同结核 疗程：9个月 预后：好，约50%的患者遗留胸膜肥厚 粟粒型结核粟粒型结核 原因 原发感染进展或潜伏感染被激活 同时累及多个器官系统 原发感染的进展引起粟粒型结核 肺部淋巴血行播散 播散到血液丰富的器官，如肝，脾，骨髓，脑 2种结果 1)远处病灶通过形成包裹性肉芽肿而愈合 2)疾病会播散，当远处病灶不能愈合时 （典型的在原发感染后的6个月内出现）潜伏病灶被激活引起 淋巴或血管被激活的粟粒型肺结核 粟粒型结核粟粒型结核 粟粒型肺结核：临床表现粟粒型肺结核：临床表现 表现各异 急性和亚急性/慢性的表现 急性感染：可表现为暴
13、发性的，包括脓毒血症，多器官衰竭 亚急性/慢性-无特异性表现 可出现体重下降，无发热，不明原因的发热，或一个器官系统功能失调 盗汗常见 粟粒型肺结核粟粒型肺结核(2)肺部症状（更常见）-呼吸困难，咳嗽，胸膜痛 消化系统-腹部弥漫性的疼痛，右上腹痛，恶心/呕吐/腹泻，肝功能异常 累及皮肤（罕见）-510mm的丘疹和斑疹 中枢神经系统-脑膜炎，结核瘤（可无局部症状）心血管系统（罕见）-心包炎 其他系统-眼，肾上腺，甲状腺 在严重的在严重的HIV感染者中，肺外结核很常见，因为免感染者中，肺外结核很常见，因为免疫系统不能阻止结核杆菌的生长和扩散疫系统不能阻止结核杆菌的生长和扩散 CD4计数较低的患者中
14、计数较低的患者中1/32/3会出现肺会出现肺外结核外结核 单侧或双侧肺下叶的渗出比肺上叶的受损或空洞更单侧或双侧肺下叶的渗出比肺上叶的受损或空洞更常见常见 肺外结核最常见的形式是血液和肺外淋巴结，其次肺外结核最常见的形式是血液和肺外淋巴结，其次是骨髓，泌尿生殖道和中枢神经系统是骨髓，泌尿生殖道和中枢神经系统 诊断试验诊断试验 诊断试验诊断试验(1)Ziehl-Neelsen(ZN)染色后的痰标本显微镜检查 3次痰标本阳性可怀疑肺结核。标本标本 1:病人第一次看病，应即留现场痰标本 标本标本 2:给病人一个留痰容器带回家，取第二天清晨的痰 标本标本 3:病人送第二次痰标本时，应即留第三次现病人送
15、第二次痰标本时，应即留第三次现场标本场标本 病人也可提供病人也可提供3次晨痰标本（晨痰较敏感）次晨痰标本（晨痰较敏感）假阴性结果报告假阴性结果报告:一个肺结核者如果一个肺结核者如果3次次ZN痰涂片都为阴性，痰涂片都为阴性，即使痰涂阴性仍有结核的可能，可能归结于即使痰涂阴性仍有结核的可能，可能归结于较差的样本采集（没有深咳）或不完善的涂较差的样本采集（没有深咳）或不完善的涂片准备和读取。片准备和读取。在在HIV病人中，常会出现阴性结果，或许是病人中，常会出现阴性结果，或许是由于肺中免疫反映不充分。由于肺中免疫反映不充分。诊断试验诊断试验(2)诊断试验诊断试验(3)轻度免疫抑制（轻度免疫抑制（CD
16、4较高）较高）痰涂片的敏感性与痰涂片的敏感性与HIV-患者相似患者相似 50%的活动性结核患者痰涂片阳性的活动性结核患者痰涂片阳性 CD4400时，时，80%的患者的患者PPD+典型的胸片表现包括典型的胸片表现包括:肺上叶和肺上叶和/或双肺渗出或双肺渗出 空洞空洞 肺纤维化肺纤维化 萎缩萎缩 诊断试验诊断试验(4)严重免疫抑制（低严重免疫抑制（低CD4计数）的表现多为非典型计数）的表现多为非典型性，性，和原发性肺结核和原发性肺结核 相似相似:痰涂片多为阴性（痰涂片多为阴性（5080）PPD通常为阴性（通常为阴性（75%)胸片表现为非典型：胸片表现为非典型：:肺门和纵隔淋巴结肿大肺门和纵隔淋巴结肿大 中下肺间质性渗出中下肺间质性渗出 网粒样渗出网粒样渗出 无空洞和纤维化表现无空洞和纤维化表现 胸片表现多和细菌性肺炎相符胸片表现多和细菌性肺炎相符 在在HIV感染者中，一般不可能单从胸片表现来感染者中，一般不可能单从胸片表现来判断是否是结核病判断是否是结核病 诊断试验诊断试验 (5)怀疑肺外结核和播散性疾病 PPD 血常规，肝功 尿分析，尿培养-阴性 血培养 便抗酸染色/培养 有创操作 腰穿
