1、ANCA相关性小血管炎的 诊治简析 血管炎病 指一组异质性由于血管壁发生炎症（炎性细胞浸润和/或血管壁坏死）而引起的疾病。血管炎是以血管为原发部位。如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能：多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；ANCA阳性；抗内皮细胞抗体阳性；ANCA相关性小血管炎 韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG）Churg-Strauss综合征（Churg-Strauss syndrome，C
2、SS）显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis,MPA)局限于肾脏的血管炎（renal limited vasculitis，RLV）这些疾病的组织学特点：都是小血管易受累（如小静脉、毛细血管和小动脉）；合并的肾小球损伤相似（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白沉积）；相似的临床表现，如肺肾综合征；ANCA阳性。不同类型小血管炎鉴别诊断 小血管炎 ANCA-相关小血管炎（WG，MPA,CSS）非ANCA-相关血管炎 过敏性紫癜 冷球蛋白血症 冷球蛋白升高？肉芽肿改变？有 无 有 无 有 无 Asthma和嗜酸性细胞增多？MPA WG Churg-Strauss 综
3、合征 IgA-沉积？有 无 其他血管炎（如炎症性 肠病性血管 炎等 ANCA的致病机制的致病机制 ANCA靶抗原诱导抗体产生靶抗原诱导抗体产生，参与组织损伤：参与组织损伤：MPO-ANCA活化活化MPO产生次氯酸导致血管内皮溶解产生次氯酸导致血管内皮溶解。ANCA激活中性粒细胞和单核细胞：诱导炎性细胞局激活中性粒细胞和单核细胞：诱导炎性细胞局部浸润部浸润，释放细胞因子释放细胞因子、氧化酶氧化酶、弹性蛋白酶弹性蛋白酶，引起引起血管炎症和组织损伤血管炎症和组织损伤。ANCA激活内皮细胞：内皮细胞具备细胞趋化作用激活内皮细胞：内皮细胞具备细胞趋化作用。特异性相关检查 1.ANCA 2.活检活检 3.
4、血管血管造影造影 4.非侵入性影像检查非侵入性影像检查 ANCA临床意义 F 结合临床特征，结合临床特征，ANCA阳性有助于诊断阳性有助于诊断 F 单纯免疫荧光阳性意义不大，单单纯免疫荧光阳性意义不大，单MPO阳性阳性意义也不大意义也不大 F ANCA阴性不能排除阴性不能排除ANCA-相关的血管炎相关的血管炎 F 持续持续ANCA阳性，而临床病情已缓解无需继阳性，而临床病情已缓解无需继续治疗续治疗 F ANCA转阴性后对变成阳性，要警惕疾病复转阴性后对变成阳性，要警惕疾病复发发 ANCA分型分型 荧光检测分型：荧光检测分型：1.细胞浆型细胞浆型(c-ANCA)2.细胞核周型细胞核周型(p-AN
5、CA)3.不典型（不典型（a-ANCA）C-ANCA 的抗原是的抗原是Proteinase-3 90%的 Wegener肉芽肿患者c-ANCA阳性 P-ANCA的的抗原是抗原是MPO(也可以是其他也可以是其他,如弹性蛋白酶如弹性蛋白酶,乳铁蛋白等乳铁蛋白等)与很多疾病相关,如MPA 和 Churg-Strauss综合征 受累系统受累系统 表现表现 全身全身 发热、体重减轻、乏力发热、体重减轻、乏力 肌肉骨骼肌肉骨骼 肌痛、关节痛肌痛、关节痛 皮肤皮肤 高出皮肤的紫癜，荨麻疹高出皮肤的紫癜，荨麻疹 肾脏肾脏 蛋白尿、血尿、肾功能不全蛋白尿、血尿、肾功能不全 坏死性肾小球肾炎坏死性肾小球肾炎 呼吸
6、道呼吸道 呼吸困难，咳嗽，咯血呼吸困难，咳嗽，咯血 肺部浸润肺部浸润，间质性肺病，间质性肺病，肺肺出血出血 神经系统神经系统 周围神经病变（单神经炎）周围神经病变（单神经炎）ANCA相关血管炎的临床特征相关血管炎的临床特征 特征特征 WG MPA Churg-strauss Syn ANCA阳性率阳性率 8090%70%50%ANCA抗原抗原 PR3MPO MPOPR3 MPOPR3 肉芽肿病变肉芽肿病变 有有 无无 有有 ENT+眼部受累眼部受累 眼眶假性肿瘤眼眶假性肿瘤 巩膜炎、色素膜炎巩膜炎、色素膜炎 少见少见 少见少见 肺部受累肺部受累 结节、浸润空洞、结节、浸润空洞、肺泡出血肺泡出血
7、 肺泡出血肺泡出血 嗜酸，肺泡出血嗜酸，肺泡出血 肾脏肾脏 结节性坏死性结节性坏死性 肾小球肾炎肾小球肾炎 结节性坏死性结节性坏死性 肾小球肾炎肾小球肾炎 结节性坏死性结节性坏死性 肾小球肾炎肾小球肾炎 心脏受累心脏受累 少见少见 少见少见 心衰心衰 周围神经病变周围神经病变 10%58%78%嗜酸性细胞嗜酸性细胞 轻度轻度 无无 显著显著 不同类型ANCA相关性血管炎临床特征比较 Churg-Stauss Churg-Strauss Microscopic Polyangiitis Microscopic Polyangiitis ANCAANCA相关性血管炎治疗相关性血管炎治疗 F 诱导缓
8、解治疗诱导缓解治疗标准治疗（激素标准治疗（激素+CTX）F 维持缓解治疗维持缓解治疗CTX、Aza、MTX F 复发治疗 诱导缓解治疗 强的松 剂量：1mg/kg d 10-15mg/d 维持 0.5-1 年 CTX 口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m MTX 0.3mg/kg/w(65岁（肺部病变发生率高，继发感染多）是否需透析 高滴度ANCA阳性，BVAS分值23 肾脏病理慢性化指数高 神经系统、胃肠道受累较单纯肾受累预后差。小结 F ANCA相关性血管炎并不少见，死亡率较高相关性血管炎并不少见，死亡率较高 F 认识认识ANCA相关性血管炎的临床特征对早期非常关键相关性血管炎的临床特征对早期非常关键 F ANCA阳性有助于诊断，但阴性不能排除阳性有助于诊断，但阴性不能排除ANCA相关性相关性血管炎血管炎 F 糖皮质激素加上环磷酰胺是诱导缓解的标准治疗方案糖皮质激素加上环磷酰胺是诱导缓解的标准治疗方案 F 减少复发，防治感染（如合用减少复发，防治感染（如合用SMZco是降低死亡率的是降低死亡率的关键关键 Thank you!
