1、第第18章章 抗高血压药的临床应用抗高血压药的临床应用 第第1节节 概述概述 【高血压】高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病 【高血压诊断标准高血压诊断标准】世界卫生组织建议：成人血压超过世界卫生组织建议：成人血压超过140/90 mmHg。【高血压分类】1.原发性高血压，约占90%，病因因虽未明,主要是在各种因 素影响下，血压调节功能失调所致。2.继发性高血压，约占5%10%，其血压的升高是某些疾病 的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞 瘤、妊娠，或因药物所致等。【高血压治疗】在进行药物治疗的基础上配合非药物治疗。一、高血压形成与调节机制一
2、、高血压形成与调节机制 （一）正常血压的形成和影响血压的因素（一）正常血压的形成和影响血压的因素 1.形成血压的条件：循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推 动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的 侧压构成血流的势能。外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。2.生理条件下影响血压的因素：心脏每搏输出量；心率；外周阻力 （二二）动脉血压的调节动脉血压的调节 1.血压的神经调节（1）压力感受性反射：（2）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感 受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。（3）中枢缺血反应：2.血压的体液调节（1
3、）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（2）精氨酸加压素（3）内皮衍生性舒张因子（4）内皮素（5）缓激酞和血管舒张素（6）心钠素 3.肾素对血压的调节 二二、抗高血压药的分类及治疗目标抗高血压药的分类及治疗目标 （一）抗高血压药分类（一）抗高血压药分类 1.利尿药（1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮（2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸（3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶 2.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷 米普利 3.血管紧张素受体阻断药:洛沙坦、缬沙坦 4.钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平 5.交感神经抑制药（1）中枢性降压药：可乐定、-甲基多巴（2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬（3）
4、交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶（4）受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 （6）、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛 6.血管扩张药（1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠（2）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔（3）其他：乌拉地尔 （二二）抗高血压药物的治疗目标抗高血压药物的治疗目标 对高血压患者来说，控制血压并不是唯一目标，更重 要的是要降低高血压患者心、脑、肾等脏器的并发症，改善患者的生活质量，延长寿命。高血压的治疗已由80年代的阶梯式的选药方法发展到 90年代的个体化给药方案。第第2节节 治疗高血压的主要药物治疗高血压的主要药物 一一、利尿药利尿
5、药 是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也 常与与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。（一一）、噻嗪类噻嗪类（thiazides）【药理作用及机制】1.用药初期：排钠利尿，造成体内Na、水负平衡，使 细胞外液和血容量减少而降低血压。2.长期用药：因排钠降低动脉壁细胞内Na的含量，经Na-Ca2交 换，细胞内Ca2减少。降低血管平滑肌对收缩血管物质反应性。诱导动脉壁产生扩血管物质。【体内过程及影响因素】口服生物利用度为60-90，tmax1-3h。口服1h产生效应 可透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为12h。【临床应用与评价】1.用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5
6、mg/d）即可获得满意降压作用。每天最大剂量不超过100mg。2.长期单独应用，应与保钾药合用。【不良反应】1.电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。2.潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。3.代谢性变化：高血糖、高脂血症。4.高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。5.其他：可增高血尿素氮，加重肾功能不良。【药物剂量与用法】多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于 25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。（二二）袢例尿药袢例尿药 代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应 多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象 时，快速控制血压；也可用于具有氮质血症的肾功能不
7、全高血压患者。（三三）潴钾利尿药潴钾利尿药 常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻 嗪类相似。优点降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血 症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不 宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同 利尿作用。利尿剂使用注意事项：利尿剂使用注意事项：1.临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易 到致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压 危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。2.由于排Na+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一 般中度限钠，每天58g。适量补钾，每天13g。3.一般情况下
8、利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其 降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。二二、受体阻断药受体阻断药 受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良 反应相似。其主要差别是对心脏1受体的选择性，内在 拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。理想的 受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常用剂 量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩 张作用、不影响脂质代谢。【药理作用及机制】1.抗高血压作用：降压作用强于噻嗪类利尿药。2.降压作用机制：（1）中枢性作用（2）阻断突触前膜受体（3）抑制肾素释放（4）降低心输出量【临床应用与评价】1.可单独使用作为降血压的首选药。2.对年轻高血压
9、患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效 较好。3.对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。4.优点不引起体位性低血压。5.根据 受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的 具体情况选用何种 受体阻断药 【不良反应和防治】1.一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。2.心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发 急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异 丙肾上腺素或阿托品拮抗 3.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。【药物】根据其对受体选择性不同分为以下三类：1.1、2受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔普萘洛尔、纳多洛尔纳多洛尔 普萘洛尔普萘洛尔（propranolol，心得安）1.对1、
10、2受体无选择性，也无内在拟交感活性。2.口服吸收好，首过效应强，生物利用度不高。（40-70在肝脏破坏），t1/2为6h。3.常用剂量10-30mg/d，tid。此药开始的用量要求，每次 510毫克，1日3次，以后逐渐增加到每日100毫克。但 此药有诱发支气管哮喘等副作用。纳多洛尔纳多洛尔（nadolol）1.别名萘羟心安，康加多尔。2.对1、2受体无选择性，也无内在拟交感活性。对 受体的阻断作用为普奈洛尔的2-4倍。3.主要呈现心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少，血压降低和血浆肾素活性降低。4.无肝脏首过效应，生物利用度约30，t1/2为14-24小时，3-4小时后达血药浓度峰值。5.不
11、良反应及禁忌证与普萘洛尔相似。肾功能减退者慎用。2.1受体阻断药：受体阻断药：阿替洛尔阿替洛尔、美托洛尔美托洛尔 阿替洛尔阿替洛尔（atenolol）1.对1受体具有较高的选择性阻断作用，无内在活性。阻断受体作用强度为普奈洛尔的0.5-1倍。2.口服吸收率为46-62，首过效应仅0-10，生物 利用度为50-60。t1/2为6-8h。3.对1受体有选择性阻断，对2受体作用较弱，但对 哮喘病人仍需慎用。美托洛尔美托洛尔（metoprolol）1.无内在活性的1受体阻断药，对血管和支气管平滑肌 的收缩作用较普奈洛尔弱。2.与其他受体阻断药，中断治疗时一般应在7-10d内逐 渐撤销，尤其对缺血性心脏
12、病患者，骤然停药可使病情 恶化。3.对肾脏没有保护作用。长期是使用可使肾功能快速的 下降。3.、受体阻断药：拉贝洛尔受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛卡维地洛 拉贝洛尔拉贝洛尔（labetalol）1.拉贝洛尔对1和1受体均有竞争性阻断作用，其 中阻断受体的作用较阻断1受体强5至10倍。2.本药降压作用温和。对心率减慢作用若于普奈洛尔，降压作用出现较快。使肾血流量增加。3.适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。无严重不良反应。卡维地洛卡维地洛（carvedilol）1.选择性阻断1和非选择性受体，无内在拟交感活性。2.血压下降主要是外周血管阻力下降所致，对心输出量 及心率影响较小。3.用
13、于轻、中度高血压，不良反应较少。三三、血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。1993年世界卫生组织正式将其列为一线 降压药物。因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，接 近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高 患者生存质量。【药物药物】卡托普利卡托普利、依那普利依那普利 卡托普利卡托普利（captopril）【药理作用及机制】1、ACEI可通过抑制整体AT形成，对血管、肾发挥直 接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而 发生间接作用。2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的AT减少。3、减
14、少缓激肽的降解。【药动学与影响因素】口服易吸收，空腹服用生物利用度为70%，饭后服用生物 利用度减少至30%-40%。半衰期2小时。【临床应用与评价】对决大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及 高肾素型高血压疗效更佳。降压优点：降压优点：1.降压作用强且迅速，适用于各型高血压。2.可口服短期或长期应用均有较强的降压作用。3.降压谱较广，除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增 多症外，对其他类型的高血压都有效。4.能逆转心室的肥厚。5.副作用小，不增快心率，不引起直立性低血压。6.能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。【不良反应和防治】应用小剂量时（37.5mg/d），ACEI的不良反应的发
15、生率 很低，剂量过大时，并不会带来更大的降压效果，但副 反应却会随之增加。1.低血压（2%）：见于开始剂量过大时，应小量开始使用。2.咳嗽（5%20%）：为刺激性干咳，常在用药后1周至6 个月内出现。3.高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药，受体阻断药及补钾的病人。4.对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一至 第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡。5.其他：有血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因血 锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充锌 可望克服。故肾动脉狭窄者禁用。依那普利依那普利（enalapril）【药理作用与机制】依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素
16、转换酶抑制 药，是转换酶抑制剂的前体药，活性代谢产物依那普利 拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡托普利强10倍，降压作用慢而持久。【药动学与影响因素】口服吸收迅速，生物利用度约60，不受进食影响。【临床应用与评价】适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似，但降 压作用强而持久。【不良反应和防治】因不含巯基副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、头晕 较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血 管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高。四四 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 氯沙坦氯沙坦（losartan）【药理作用与机制】1.本品为血管紧张素（AT）受体AT1亚型拮抗药。AT受体 AT1亚型主要位于血管和心肌组织。2.AT受体拮抗药通过阻断AT与位于细胞膜上的 AT受体结合，松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐 和水的排泄量、减少血浆容量。3.AT受体拮抗药具备ACEI的阻滞AI转换成A及抑制 ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用。【临床应用与评价】1.进食不影响其生物利用度。2.可产生ACEI抑制A所致的副作用，其作
