1、对我国新型农村合作医疗制度实施情况的调查与思考 为了解决农民的看病难、看病贵、因病返贫、致贫等问题，党中央、国务院于xx年2023月作出（关于进一步加强农村卫生工作的决定），在全国农村推广新型农村合作医疗制度。xx年，XX省阜蒙县的新型农村合作医疗制度也在全县逐步建立，在先期5个乡镇试点的根底上，上半年推广到18个乡镇，下半年进一步扩展到全县的35个乡镇，覆盖率到达20230%。制度建立了，其运行的实际绩效到底如何呢。农民是不是得到了真正的实惠呢。看病难、看病贵、的问题是否得到真正解决了呢。近日，笔者对此进行了调研。通过对XX省阜蒙县局部乡镇的农户和卫生院以及村卫生室的调查发现，新型农村合作医
2、疗制度的初衷是好的，它是党和政府解决三农问题的一个切实举措，然而，实际绩效却不理想，与初衷还有较大距离。农民在这个制度下，并没有真正减轻医疗负担，看病难、看病贵的问题依然突出。为什么会如此呢。本文试图从经济学角度予以分析。 一、制度运行的实际绩效制度建立的初衷是要解决农民看病难、看病贵的问题。然而，作为一个群体，他们对该制度的反映并不好。访谈的典型案例如下：隋某某（阜蒙县平安地镇干沟子村村民，男，62岁）：新农村合作医疗并没有给农民带来什么真正的实惠。老百姓并没有从中受益，反而多花钱。为啥呢。原因是药价提高了。现在的药价老百姓根本不知道应该值多少钱。与毛泽东时代相比，药价太不透明。过去，赤脚医
3、生是挣工分的，现在的大夫没工分，因此，可能就从这药品加价上挣钱。对赤脚医生或者乡村医院药价的提高，老百姓还没有方法。因为如果你自行买药，医生和医院拒绝使用，或者让同时使用，即用一些你自己的药，然后用一些医生的药，如果仅用老百姓的药，医生说他们不放心。因为现在假药太多，一旦出事，负不起责任。从这个理由出发，老百姓只能听之任之。但总体感觉是，新农合对于农村医疗问题的解决也就那么回事，没有解决太多的问题。李某某（阜蒙县旧庙镇哈达村村民，女，60岁）：医院的效劳态度很差。我们家三姑爷出了车祸，在阜蒙县的县人民医院治疗，治疗了2023多天，花了4000多元，还是治不好，患者一直说头很疼，疼的热汗直冒，但
4、医院的医生不同意转院，转院不给出手续，一直说县人民医院可以治疗，可是患者的伤痛是看得见的，不可以再耽误，因此，不得不强行转院，转到xx市中心医院之后，到那里用药很快就见效，住了2023几天，花了3000多元，根本上治愈。总体上，感觉县人民医院的医术水平和效劳态度都不好，他们又不顾病人的安危，不同意向上级医院转诊，只顾自己赚钱。新农村合作医疗给农民带来了一点实惠，但是有限。交2023元，返回8元的药，但是这些药的药价都比较贵。住院时，医院的水平又很差，只顾赚钱，不顾老百姓的死活。杨某某（阜蒙县大巴镇原副镇长，现大巴镇杜代村村民，男，57岁）：新农村合作医疗的实惠落不到老百姓的头上。现在的药价太贵
5、，而且医院在医治病人的时候首先问你是自费还是合作医疗，如果是自费，药价要相对低一些，如果是合作医疗，药价那么要贵一些。里外里，一样帐，老百姓咋整也是吃亏，本来可以202300元就能治好的病，到了合作医疗定点单位，就要3000多，就算报销40%，相当于报销1200元，但老百姓花的钱不仅没有减少，反而增多。个人诊所卖的药可能只是20元钱，但到了合作医疗那里，这药就要变成40-50元，老百姓还是一样吃亏。药价没有人能真正监督，上级来了，也是睁一只眼闭一只眼，吃好喝好也就完事了。对于那些被个人承包的医院，物价局的管理就更松了，没有人真正管理，都是弄点钱就算了事。这时代，没有不腐败的干部，所有当官的都是
6、搂钱，没有人真正为老百姓谋福利。上医院看病没有红包不行，多多少少都得送点，那个衙门打对得不好，都会找你麻烦。主刀的就不说了，麻醉师都得送点礼。新合作医疗老百姓没有得到实惠，但是却把医院成全了。原来好多乡镇的卫生院都要倒闭了，都开不出支来，搞了合作医疗之后，把所有的医院都救活了，现在乡镇卫生院的效益都好起来了。从以上访谈看，农民之所以不满意，一个很主要的理由就是他们的医疗费用没有减轻，不仅如此，总体上来说，甚至还有加重的感觉。乡镇卫生院、县级医院等各级医院的效劳质量和效劳态度没有改善。尽管得了大病，新型农村合作医疗制度可以给他们报销一局部，然而，由于医疗费用的高昂，即使让他们承担剩余局部的支出，
7、他们也没有能力。因此，大病还是看不起。另外，对小病来说，很多药品在有起付线限制的新型合作医疗制度下一般是不能报销的，主要是自己买药然后服用。由于药品价格的上升，小病的负担实际上也加重了。因此，他们更觉得处于不利地位。总之，他们对新型合作医疗制度的反响并不好，这与对取消农业税、给予农业补贴的高 度赞扬恰好相反。 二、实际绩效不尽如人意的原因分析农民反映的问题确实吗。经过实际调查和文献研究，笔者认为，农民反映的问题不是虚言，药品的价格确实呈现逐年上涨的趋势，而医院的效劳态度、效劳质量确实也不尽人意，而且通过名目繁多的检查工程的收费来增加农民负担的事情屡有发生。为什么药品的价格会逐年攀升呢。医院为什
8、么有动力过分医疗呢。党和国家制定的一项好制度新型农村合作医疗制度为什么不能把实惠落实到农民头上呢。与如下三个因素相关。 1、与医疗效劳市场的特殊性相关。对医疗效劳来说，医患之间有着信息不对称的特点。事实上，信息不对称的现象在各个行业中都会出现，但是没有哪一个行业的信息不对称像医疗效劳行业这样严重。提供医疗效劳需要一定的专业知识，而且这种知识还必须要经过专门的长时间的训练才可以。医疗效劳的对象是患者的身体，如果没有一定的专业知识和得到认可的资格，那么，很容易给患者留下永久的伤痛。这些专业知识的壁垒导致医生和患者在身体到底有何疾病以及如何治疗等信息上存在着严重的不对称。正是由于这些信息不对称，患者
9、才只能相信医生的权威，在是否住院、住院多长时间，是否用药、用些什么药，是否需要做检查、做什么检查，是否需要动手术、何时动手术等问题上，患者没有决策权。从外表上，患者拥有货币，但在实际上，患者根本上丧失了对自己货币和身体的支配权和决定权。根据经济学原理，患者和医生存在着委托-代理关系，患者负担医疗费用，医生有义务效劳好患者，以使得治疗效果最正确，患者康复。然而，由于信息不对称，委托人实际上不能对代理人实施监管，其决策权掌握在医生手中。因此，在医疗效劳上，需求者的需求是被动的，供应者实际上诱导或者说主导着需求者的需求。在现有的医疗体制下，医生往往利用这种特殊的委托-代理关系进行利益的攫龋除了信息不
10、对称之外，医院设置还存在着明显的垄断，包括信息的垄断、技术的垄断和规模的垄断。实际上，垄断行为也是政府的无奈选择。为了防止重复建设，浪费卫生资源，国家制定和实施了区域卫生规划，规定在某一级别的地区，医院不能超过多少家，这样做实际上就造就了医院在某一地区的垄断，从而导致医院利用其垄断行为，提供质次价高的效劳。但是，如果国家没有这样的区域规划，不对医院的数量和级别进行限制，让多家医院展开市场竞争，又可能导致另外一种结果，那就是各个医院之间达成价格联盟，把竞争市场做成垄断竞争或者是寡头市场，通过价格协议和减少供应量以提高医疗效劳价格，同样到达区域垄断，这样不仅浪费卫生资源，而且提高了医疗效劳价格，增
11、加了患者的医疗负担。由于医院具有垄断地位，因此，农民只能接受垄断者的垄断价格，而没有谈判余地。医院的垄断还不仅仅表达在与患者的关系上，还表达在与医疗器械供应商、医用耗材供应商和药品供应商的关系上。面对这些供应商，医院的地位是垄断的。作为唯一的需求方，它籍此与供应商讨价还价，压低供应商的供货价格或者是维持相当的价格以获得垄断利益。因此，作为医疗效劳的供应者，在医疗效劳市场上可以进行双边垄断。医患之间的信息不对称和医院的双边垄断地位，决定了医疗效劳市场的特殊性。这种特殊性导致了市场失灵。农民在医疗效劳市场上实际上没有选择权和决策权，处于垄断的医院有动力也有能力通过过度医疗来获得高额利润。参加新型农
12、村合作医疗制度的患者由于有第三方报销，那么更加成为医生和医院进行过度医疗的对象。 2、与医院的筹资制度有关。医疗市场中存在着多个主体，包括医院、政府、患者和保险机构。医院类似于一个企业，它需要进行要素投入，然后生产出产品，在要素市场上它是需求方，在产品市场上它是供应方。要素的投入包括资金、劳动、技术等，其中资金决定着一所医院的生存和开展。目前，在现有的医疗制度下，医院的资金来源主要有三个渠道：一个是政府投入（财政拨款）；一个是医疗效劳收费；一个是药品加成收入。医疗效劳收费中又包括劳务收费、常规工程收费和高、新技术工程收费。政府投入由各级政府的财政承担。由于各级财政的财力水平有限而且相差较大，因
13、而总体上来说该渠道的资金来源呈萎缩状。医院假设要在市场竞争体制中生存而且让医生获得可以自豪的收入，就要依靠另外两个资金来源渠道。对于药品和医疗效劳收费的价格，物价部门都有所规定，目前规定的收费标准呈现出一种不平衡状：劳务的价值偏低，常规工程收不抵支，高、新工程收费相对合理，处方过程中允许收取药品差价。在物价局的价格标准和医院资金来源渠道的双重约束下，追求利益最大化的医院就会有独特的行动。在药品加成收费上，医院利用加成15%的合理规那么，通过多进多用高价药品、大处方等方法尽量提高药品加成收入，有个别医院甚至还提高加成水平，从而获得更多的利润。在医疗效劳收费上，医院利用信息不对称的先天优势，通过诱
14、导需求，过度使用诊断、检查、治疗、化验 等效劳工程。这种过度医疗效劳事实上是不必要的，然而，患者只能接受。这样，借助于药品的加成定价和过分加成定价，借助于医疗效劳工程的过度提供，医院就开出了一个患者难以接受但又不得不接受的高价医疗效劳。如果在医疗市场上，有保险机构作为第三方买单，那么，医院就可以通过区别定价来获得更加可观的利润，比方有公费医疗的病人和参加新型农村合作医疗制度的病人所开具的药品的价格要高。保险机构没有动力或者说没有能力去监管，因此，只能放任医院的所作所为。这种医疗制度实际上是一种恶性循环，对患者不利，也不能把新型农村合作医疗制度的好处真正落实到患者身上。实际上，医院为了攫取新型农
15、村合作医疗制度的好处，在该制度运行过程中，它们还经常有医患合谋骗取新型农村合作医疗报销的行为。比方，医院记录上患者重复住院，而实际上患者仅仅住了一次院，或者根本就没有住院，这样，医院就可以利用患者的新型农村合作医疗制度骗取高额的报销费用，而医院给予患者一些小实惠或者根本不予告知。 3、与药品的生产和流通体制有关。根据国际经验，医药市场应该存在一定的垄断，这有利于医药技术的进步，也会让患者享受到规模经济带来的单位产品价格低的好处。然而，由于转轨时期制度的不完善，国家对药品的生产不能进行有效合理的调控和干预，药厂盲目建设、重复建设。这些小药厂各自为生存而战，技术水平普遍较低，没有能力开发新药，每个
16、药厂的市场份额都是有限的，而且，为了保住这有限的市场份额还需要不断地向政府管理机构和医院寻租。不仅如此，药品的价格也参差不齐。虽然有物价部门的监管，但实际上在药品售价上还是比较混乱。关于药品的生产和流通，笔者走访了医药公司的销售经理和职员。据他们介绍，药价高是现在医药市场上的正常现象。将药品的价格提升，也是药厂的无奈之举。因为现在花费在流通环节上的本钱太大，假设想保住药厂的利润，必须提高药价。一个普通的30块钱药品，给代理公司的价格也就3块钱，即只有2023%。剩下的90%都要花费在流通环节上，包括主管部门的打点，医院相关负责人的提成，其中包括主管院长、药局负责人、临床医生，如果某一个庙不烧香，那么这个药就很难进入医院，也不能大规模地被患者采用。如果物价局在上级或者政策的压力下，硬性规定药价的最高限额，那么药厂的博弈策略只能是停止生产老药，然后稍微更改一下配方中的剂量，申请一个新药，把新药的价格定得高一些，从而使药厂存活下去。如此看来，农民所承担的高药价主要还是因为消耗在流通环节上的本钱太
