1、XX市公立医院基线调查表医院全称 （盖章） 机构类型 综合组织机构编码 专科填表人 联系电话 填报日期 年 月 日单位负责人 核查人 核查结果 合格 返回修改填表说明：1、 调查表一律用黑色、蓝黑色钢笔、签字笔填写。 2、 有方格“”的问题，请根据实际情况在相应方格内划“”。 3、以元为单位的数字保留整数，其余数字一律保留小数点后两位。 4、如果指标数字缺失或没有统计数字，请在相应格内划“”，不要空格。 5、 病人累计欠费指病人所欠医疗费用的年末余额。 6、速动比率=货币资金+在院病人医药费+应收医疗款+其它应收款/流动负债100% 7、高值耗材：指直接作用于人体，对安全性有严格要求、生产使用
2、必须严格控制、价值相对较高的医疗器械和材料 8、大型医用设备：指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备（如PET-CT、伽马刀、MM50、CT、MRI、800毫安以上DSA、SPECT、IA） XX市公立医院基线调查表 表1 人员分类表年份分类2009年2010年2011年2012年（1-6月）人数百分数人数百分数人数百分数人数百分数职工总数 医疗医技 药剂护理行政 工勤备注：各分类人员含临时聘用人员院长、副院长归入行政类医教科主任、护理部主任分别归入医疗类、护理类XX市公立医院基线调查表表2人员分类表年分分
3、类2009年2010年2011年2012年（16月份）人数百分数人数百分数人数百分数人数百分数职工总数在编人员人事代理临时聘用XX市公立医院基线调查表 表3 人员分类表 2009年2010年2011年2012年（1-6月）合计在编人员人事代理临时聘用小计在编人员人事代理临时聘用小计在编人员人事代理临时聘用小计在编人员人事代理临时聘用小计医疗高级职称中级职称初级职称未定小计医技高级职称中级职称初级职称未定小计药剂高级职称中级职称初级职称未定小计护理高级职称中级职称初级职称未定小计行政高级职称中级职称初级职称未定小计工勤高级职称中级职称初级职称未定小计合计XX市公立医院基线调查表 表4门诊信息统计
4、表2009年2010年2011年2012年（1-6月）门诊人次急诊人次急诊死亡率门诊次均诊疗费用（元）药费检查费 大型设备检查费 治疗费门诊药品比（%）XX市公立医院基线调查表 表5住院信息统计表2009年2010年2011年2012年（1-6月）编制床位数实际开放床位数出院病人数治愈率（%）好转率（%）抢救成功率（%）死亡率（%）三日确诊率（%）出入院诊断符合率（%）手术人数择期手术术前平均住院日床位使用率（%）床位周转次数平均住院日住院次均诊疗费用（元）药费 检查费 大型设备检查费 治疗费住院药品比率（%）XX市公立医院基线调查表 表6收入统计表指标单位：万元指标2009年2010年201
5、1年2012年（1-6月）总收入财政补助收入离退休人员补助 取暖费在职人员补助基本设备补助专项补助 上级补助收入 医疗收入 门诊收入 挂号收入 诊查收入 检查收入 化验收入 治疗收入 手术收入 卫生材料收入 药品收入 西药 中药 护理收入XX市公立医院基线调查表 表6收入统计表指标单位：万元指标2009年2010年2011年2012年（1-6月）住院收入床位收入 诊查收入 检查收入 化验收入 治疗收入 手术收入（含麻醉） 卫生材料收入 药品收入 西药 中药 护理收入 门诊和住院药品收入：西药收入 抗菌药物收入 中药收入 其他收入 医疗保险收入 城镇职工医保收入 城镇居民医保收入 新农村合作医疗收入 离休干部医疗收入（公
