收藏 分享(赏)

ERCP并发症的认识.ppt

上传人:la****1 文档编号:108649 上传时间:2023-02-24 格式:PPT 页数:44 大小:5.82MB
下载 相关 举报
ERCP并发症的认识.ppt_第1页
第1页 / 共44页
ERCP并发症的认识.ppt_第2页
第2页 / 共44页
ERCP并发症的认识.ppt_第3页
第3页 / 共44页
ERCP并发症的认识.ppt_第4页
第4页 / 共44页
ERCP并发症的认识.ppt_第5页
第5页 / 共44页
ERCP并发症的认识.ppt_第6页
第6页 / 共44页
亲,该文档总共44页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述

1、ERCP并发症及防治并发症及防治 内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是一项融诊断和治疗于一体的微创内镜介入技术,是目前临床上对胰胆管疾病不可或缺的重要诊治手段 由于ERCP属侵入性微创技术,不可避免会带来一定的并发症,甚至严重并发症还会危及生命 ERCP常见并发症常见并发症 近期并发症 急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染、心肺并发症 远期并发症 结石复发、置入支架移位、支架阻塞 ERCP并发症的发生率并发症的发生率 高于其他治疗性内镜 10 16 有一定的死亡率 0.4%1%ERCP术后胰腺炎术后胰腺炎

2、最常见的并发症 胰腺炎的发生率:1 40,平均5 高淀粉酶血症的发生率可达52.17%多数轻型,个别重症可导致死亡 术后胰腺炎危险因素术后胰腺炎危险因素 确定因素确定因素(经多数研究证实)(经多数研究证实)可能因素可能因素(仅少数研究证实)(仅少数研究证实)无关因素无关因素(全部研究均排除)(全部研究均排除)Oddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 年轻患者年轻患者 女性女性 有有ERCP术后胰腺炎史术后胰腺炎史 复发性胰腺炎复发性胰腺炎 胰管括约肌切开胰管括约肌切开 胰管显影胰管显影 困难插管困难插管 预切开预切开 乳头扩约肌气囊扩张乳头扩约肌气囊扩张 胆管未发现结石胆管未发现结石 胆红素正常胆

3、红素正常 胰腺腺泡显影胰腺腺泡显影 胰管细胞刷检胰管细胞刷检 操作中患者疼痛操作中患者疼痛 内镜医生技术内镜医生技术 Oddi括约肌测压括约肌测压 术前胆总管无扩张术前胆总管无扩张 胆管括约肌切开胆管括约肌切开 乳头周围憩室乳头周围憩室 胰腺分裂胰腺分裂 造影剂过敏造影剂过敏 治疗或诊断性治疗或诊断性ERCP Martin L Freeman.Gastrointestinsl endoscopy,2004,59(7)尽可能减少反复插管损伤乳头 乳头切开刀不宜大面积接触乳头,乳头切开使用切割电流,局部出血时使用电凝 适当的乳头大切开 减少内镜操作的时间(20-25 min)术后胰腺炎预防方法:术

4、后胰腺炎预防方法:其具体做法是:先用标准导管或切开刀常规插管,如透视下见其头端上行超过十二指肠镜上方,说明成功插入胆管;但如果不能深插或向右侧行走,再进行12次方向调整,如插管仍不成功,此时不要盲目注射造影剂,而改用导丝探路引导插管。其方法是:将导丝穿入导管或切开刀内,并使导丝外露导管头端23 mm(不宜太长,以便保持一定的插入力度),同时术者与助手密切配合,由于导丝前端的亲水性和柔韧性,较单纯使用造影导管容易插管成功,一旦导丝进人34 cm,导管立即跟进便插管成功。同时术后鼻胆管引流能够有效地引流胆汁,而且能够减轻ERCP术后胆管、胰管内的压力,有利于胆汁、胰液的正常引流,从而减少造影剂、胆

5、汁反流入胰管,减少胰胆管括约肌损伤和痉挛等诱发的不利因素,故能够减少ERCP术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症的发生 ERCP术后胰腺炎的处理术后胰腺炎的处理 轻型一周左右可恢复 重症需ICU监护,必要时外科手术 ERCP术后出血术后出血 即刻性出血:ERCP中行EST术中的出血,易于发现并及时处理 迟发性出血:EST时无出血或有出血已经内镜止住,EST术后24h,数天甚至数周又发生的出血 乳头区血供乳头区血供 钟启胜等,中国临床解剖学杂志,1999,17(3)技术因素:切速失控、切缘凝固不足等 疾病因素:严重的黄疸、凝血功能差、急性胆管炎、高血压、糖尿病、抗凝和非甾体药物应用者等 机械因素:有重复

6、取较大结石、机械碎石取石、结石排出和切缘焦痂过早脱落等 ERCP术后出血的危险因素术后出血的危险因素 防治措施:防治措施:乳头切开时应保证切开方向的准确性 对于术前严重内科疾患的,应纠正至最佳状态 结石拖出胆总管下段时应避免暴力造成乳头二次损伤撕裂组织出血 术前准备好局部喷洒1:10000肾上腺素溶液,电凝器,金属钛夹等止血措施,以免出血时错过最佳止血时间 术后禁食24 h处理,并输液应用止血药 止血后可再放置鼻胆管或鼻十二指肠管滴注止血药物防止继续渗血 出血出血 止血止血 注射、止血夹止血注射、止血夹止血 EST后出血后出血 大出血 首选球囊止血,球囊和填塞物通过导丝插入;注射针、单极电凝止

7、血;动脉出血可用夹子止血 DSA、手术 中度出血,应先完成乳头肌切开术。大多数病人出血可自行止住。迟发性出血,应在内镜下止血,可用夹子止血 ERCP术后穿孔术后穿孔 严重并发症,死亡率16%18%发生率0.4%1%穿孔类型 后腹膜穿孔(乳头)腹腔内穿孔(贲门、球部等)穿孔原因:穿孔原因:十二指肠侧壁穿孔:粗暴的内镜操作 十二指肠乳头周围穿孔:不恰当的乳头插管和切开 胆总管远端穿孔:导丝等器械操作引起 穿孔的解剖因素有乳头狭窄、扁平乳头、乳头旁憩室、毕式胃切除术后等 穿孔穿孔 乳头区解剖乳头区解剖 陈熙等。中国临床解剖学杂志,1994,12(3)ERCP术后穿孔的诊断术后穿孔的诊断 术中异常发现

8、 逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热 CT示后腹膜积气 腹平片隔下游离气体 隔下游离气体隔下游离气体 后腹膜积气后腹膜积气 遵循沿十二指肠乳头壁内段1112点方向切开乳头括约肌的原则 在施行EST时宜采用退刀切开法,电切时电流不宜过高,脚踏电切开关以秒计算逐渐多次切开 助手与术者密切配合,接触乳头时切开刀张力不宜过度绷紧,避免过快切开 严防乳头切开超过冠状带,若是憩室旁乳头不宜大切开 插镜时手法轻柔,遇有阻力时应观察仔细后再进行下一步操作 如果能够早期及时诊断,非手术治疗一般能取得良好结果,建立通畅的胆道和胃肠引流是治疗成功的关键 预防:预防:治疗:治疗:立即停止操作 有条件放置鼻胆管引流 立即

9、放置胃管行胃肠减压 广谱抗生素预防感染 如出现持续发热、白细胞升高应及时转手术 胆道感染:胆道感染:急性化脓性胆管炎 急性胆囊炎 发生率1%5%严重着导致死亡 造影方法、消毒不严格 恶性梗阻者 胆管支架引流范围小于全肝的40 支架引流不畅或鼻胆管引流不畅 EST未能将胆管胰管段完全切开、切口过于水肿、胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿 ENBD或ERBD引流失败或引流不畅 未能及时置放引流管 可能原因:可能原因:防治措施:防治措施:乳头括约肌适度的“大”切开,保证EST取石术后胆道的通畅 结石一次不能取尽的应放置鼻胆管引流 胆管内不要注入过多的造影剂,尤其是胆管结石合并感染的患者 术前和术后使用抗生

10、素 胆道感染的处理胆道感染的处理 早期识别非常重要 早期行ENBD胆管炎 必要时手术胆囊炎 其他少见并发症其他少见并发症 胆管粘膜穿透:导丝穿过胆管粘膜层,在粘膜层与肌层间沿胆总管方向上行。该并发症在临床上具有欺骗性。由于方向与胆总管一致,常为进一步了解胆管情况下注入造影剂而引起穿透后胆管继发感染,或引起粘膜下淋巴管显影。该并发症在临床上报道不多,但对于初学者应加以重视 其他少见并发症其他少见并发症 结石嵌顿:网篮取石中,由于网篮套取结石过大或者十二指肠乳头切开过小,导致套取结石引起胆管内嵌顿。这就要求术者在套取结石时前应充分了解结石的大小、部位、甚至该结石的形态,评估十二指肠乳头切开的可能性

11、。术前MRCP已经使这种评估成为可能。一旦发生,可以剪断网篮手柄部,拔出内镜,再重新进镜,扩大乳头开口,或者应用机械碎石器。不具备上述条件,就有可能中转开腹手术。因此,对于较大且质地较硬的结石应用碎石网篮,是减少结石嵌顿的重要步骤 其他少见并发症其他少见并发症 导丝或器械折断滞留胆管:出现该种并发症的机率很小,主要原因是器械的重复使用。特别是目前所使用的器械均为一次性耗材使得发生率大大降低。一旦出现,应行EST后采用网篮或圈套器予以取出 ERCP并发症的预防并发症的预防 严格掌握适应症 尽量避免诊断性ERCP 严格掌握手术时机 非急诊手术应完善术前检查 ERCP并发症的预防并发症的预防 完善术

12、前谈话 ERCP不是简单的内镜检查 ERCP的风险不比手术小 ERCP是微创治疗技术 ERCP术后胰腺炎的预防术后胰腺炎的预防 操作预防 药物预防 胰管支架 操作预防操作预防 术前充分评估患者状况,对高危患者如不能很快完成操作应及时终止 一旦开始插管应尽量减小对乳头的损伤 尽量避免胰管显影 严格掌握预切开指征 药物预防药物预防 生长抑素:术前30分钟生长抑素3mg500ml生理盐水中静滴(维持12小时)胰管支架胰管支架 在高危人群中应用可降低术后胰腺炎发生率 SOD患者 插管困难乳头气囊扩张术 预切开 有危险因素的患者反复胰管造影 何时需要放置胰管支架何时需要放置胰管支架 高危人群 胰管解剖合适 有相应的设备 内镜医生对该技术熟悉 胰管支架选择胰管支架选择 支架直径支架直径3-7F,长度,长度2-8cm,时间,时间3-14天天 胰管支架缺点胰管支架缺点 操作难度增加,如放置失败会增加并发症 需二次内镜拔出 胰管支架引起胰腺实质发生类似慢性胰腺炎的改变 谢谢!

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 专业资料 > 医药卫生

copyright@ 2008-2023 wnwk.com网站版权所有

经营许可证编号:浙ICP备2024059924号-2