1、ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 主要内容主要内容 正常睡眠生理正常睡眠生理 ICU睡眠的评估睡眠的评估 ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 ICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略 主要内容主要内容 正常睡眠生理正常睡眠生理 ICU睡眠的评估睡眠的评估 ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 ICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略 正常睡眠生理正常睡眠生理 睡眠睡眠是一种持续性的、可逆的、并伴随着是一种持续性的、可逆的、并伴随着反应能力减
2、弱和主动行为消失的反应能力减弱和主动行为消失的行为状态行为状态。睡眠状态睡眠状态可以迅速转变为可以迅速转变为觉醒状态觉醒状态，这是，这是睡眠不同于昏迷、麻醉和冬眠等丧失感觉和睡眠不同于昏迷、麻醉和冬眠等丧失感觉和行为能力状态的一个行为能力状态的一个显著标志显著标志。睡眠分为慢波睡眠和异相睡眠两个时相睡眠分为慢波睡眠和异相睡眠两个时相 睡睡 眠眠 EEG、EOG、EMG 慢波睡眠（慢波睡眠（slow wave sleep,SWS）非快速眼球运动睡非快速眼球运动睡眠（眠（non-REM sleep,NREM sleep）异相睡眠（异相睡眠（paradoxical sleep,PS）快波睡眠）快波睡
3、眠（fast wave sleep,FWS）或快速眼球运动睡眠或快速眼球运动睡眠（rapid eye movement sleep,REM sleep）Representative electroencephalographic(EEG)tracing and corresponding sleep stages 20%-25%30%-40%15%-20%睡眠的发生机制睡眠的发生机制 Representation of the flip-flop switch mechanism that regulates sleepwake-cycle The suprachiasmatic nucleu
4、s(SCN),by receiving the information from light and dark environmental stimuli through the retina,regulates the secretion of melatonin produced by the pineal gland.Tryptophan starts the synthesis of melatonin through intermediates(5-hydroxytryptophan,serotonin,and N-acetylserotonin).RHT retinohypotha
5、lamic tract 神经递质和化学物质神经递质和化学物质与与睡眠睡眠-觉醒周期的调节觉醒周期的调节 5-羟色胺（羟色胺（5-HT）胆碱能神经递质胆碱能神经递质 儿茶酚胺类递质（多巴胺、去甲肾上腺素）儿茶酚胺类递质（多巴胺、去甲肾上腺素）腺苷、前列腺素腺苷、前列腺素D2、生长激素释放激素、生长激素释放激素、白介素白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子）、肿瘤坏死因子（TNF-）主要内容主要内容 正常睡眠生理正常睡眠生理 ICU睡眠的评估睡眠的评估 ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 ICU病人睡眠保护策略病人睡眠
6、保护策略 ICU睡眠的评估睡眠的评估 睡睡眠眠的的评评估估 睡眠的数量（总的睡眠时间和每一睡睡眠的数量（总的睡眠时间和每一睡眠阶段的时间）眠阶段的时间）睡眠质量睡眠质量分裂（分裂（fragmentation）、）、睡眠阶段的改变、入睡后的觉醒、睡眠阶段的改变、入睡后的觉醒、EEG睡眠模式睡眠模式 24小时周期的分布小时周期的分布 睡眠评估方法睡眠评估方法 睡眠评估量表睡眠评估量表（sleep assessment scales）睡眠日志（睡眠日志（sleep diary）主观评估法主观评估法 多导睡眠监测仪多导睡眠监测仪（polysomnography,PSG）活动记录仪（活动记录仪（acti
7、graphy）双频指数（双频指数（bisperctral index,BIS）客观评估法客观评估法 ICU睡眠的评估睡眠的评估 多导睡眠监测仪（多导睡眠监测仪（polysomnography,PSG）PSG是一种睡眠期间发生的生物生理改变的是一种睡眠期间发生的生物生理改变的综合记录，它是睡眠评估的“金标准”。综合记录，它是睡眠评估的“金标准”。PSG能监测睡眠期间多种生理功能包括能监测睡眠期间多种生理功能包括EEG、EOG、EMG、ECG和呼吸运动。和呼吸运动。PSG记录三方面指标：睡眠进程，包括睡记录三方面指标：睡眠进程，包括睡眠潜伏期、睡眠总量、醒起次数、觉醒比等。眠潜伏期、睡眠总量、醒起
8、次数、觉醒比等。睡眠结构，包括睡眠结构，包括SWS睡眠的睡眠的4期及期及4期的百期的百分比、分比、REM睡眠的百分比等。睡眠的百分比等。REM睡眠周睡眠周期数、潜伏期、强度、密度和时间等。期数、潜伏期、强度、密度和时间等。活动记录仪（活动记录仪（actigraphy）活动记录仪是一个较小的敏感的仪器，通常活动记录仪是一个较小的敏感的仪器，通常戴在手腕上（也有的在踝部或躯干）记录身戴在手腕上（也有的在踝部或躯干）记录身体运动的情况。该仪器可以连续记录较长时体运动的情况。该仪器可以连续记录较长时间，记录的数据可以通过计算机软件进行处间，记录的数据可以通过计算机软件进行处理，转换为睡眠理，转换为睡眠
9、-觉醒参数，也可以得出生觉醒参数，也可以得出生物节律参数。物节律参数。主要内容主要内容 正常睡眠生理正常睡眠生理 睡眠的评估睡眠的评估 ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 ICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略 ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 主观睡眠质量主观睡眠质量 ICU病人睡眠的特点是入睡病人睡眠的特点是入睡慢、睡眠分裂（慢、睡眠分裂（sleep fragmentation）、睡）、睡眠效果差、频繁唤醒、眠效果差、频繁唤醒、SWS-和和SWS-占优占优势，而势，而SWS-和异相睡眠减少或缺乏。和异相睡眠减少
10、或缺乏。主观睡眠质量主观睡眠质量 睡眠紊乱占居睡眠紊乱占居ICU病人应激因素的第二位。病人应激因素的第二位。Nelson JE,et al.Crit Care Med，2001;29(2):277-82 在转出在转出ICU后随访后随访3天的病人中，报告睡眠剥天的病人中，报告睡眠剥夺夺61%,失眠症失眠症7%。Simini B.Lancet，1999;354(9178):571-2.在出院后在出院后3个月，个月，44%的存在持续的睡眠紊乱。的存在持续的睡眠紊乱。Eddleston JM,et al.Crit Care Med,2000;28(7):2293-9.睡眠结构睡眠结构(sleep ar
11、chitecture)严重的睡眠严重的睡眠-觉醒结构破坏觉醒结构破坏-ICU病人睡眠的主要特病人睡眠的主要特征。征。24小时周期睡眠分布异常，几乎小时周期睡眠分布异常，几乎50%的睡眠发生在的睡眠发生在白天。白天。Hardin KA.Chest,2006;129(6):1468-77.Gabor JY.Am J Respir Crit Care Med,2003;167(5):708-15.Cooper AB.Chest 2000;117(3):809-18.Freedman NS.Am J Respir Crit Care Med,2001;163(2):451-7.睡眠结构睡眠结构(sle
12、ep architecture)在在ICU病人中，睡眠时期的分布也发生明显的改变。病人中，睡眠时期的分布也发生明显的改变。睡眠睡眠期，正常时期，正常时TST5%，而在危重病人可占，而在危重病人可占TST60%。在内科在内科ICU病人和外科手术后病人病人和外科手术后病人:SWS（SWS和和期）明显缺乏，期）明显缺乏，REM睡眠常减少或缺乏，尤睡眠常减少或缺乏，尤其是在手术后第一晚。其是在手术后第一晚。Gabor JY.Am J Respir Crit Care Med,2003;167(5):708-15.Cooper AB.Chest 2000;117(3):809-18.Freedman N
13、S.Am J Respir Crit Care Med,2001;163(2):451-7 Kavey NB.Am J Surg,1979;138(5):683-7.睡眠分裂（睡眠分裂（sleep fragmentation）ICU病人病人,严重地觉醒或唤醒睡眠分裂严重地觉醒或唤醒睡眠分裂 引起睡眠分裂的原因包括环境噪音和病人引起睡眠分裂的原因包括环境噪音和病人的护理的护理 Gabor JY.Am J Respir Crit Care Med,2003;167(5):708-15.Cooper AB.Chest 2000;117(3):809-18.Parthasarathy S.Am J R
14、espir Crit Care Med,2002;166(11):1423-9.ICU病人的昼夜节律和褪黑素病人的昼夜节律和褪黑素 15例例ICU病人的中心体温的昼夜节律无明显病人的中心体温的昼夜节律无明显改变，但是其峰值期时间存在明显的个体内改变，但是其峰值期时间存在明显的个体内变异性变异性(intraindividual variability)。Tweedie IE.Crit Care Med,1989;17(11):1159-65.137例胸部或血管外科手术术后病人在术后例胸部或血管外科手术术后病人在术后3天内多数病人中心体温没有昼夜节律性。天内多数病人中心体温没有昼夜节律性。Nutt
15、all GA.Crit Care Med,1998;26(8):1351-5.ICU病人的昼夜节律和褪黑素病人的昼夜节律和褪黑素 在在ICU病人中病人中6-SMT节律发生改变节律发生改变 Shilo L.Am J Med Sci，1999;317(5):278-81.在在17例例ICU脓毒症病人中有脓毒症病人中有16例尿例尿6-SMT排排泄明显异常，而泄明显异常，而7例非脓毒症例非脓毒症ICU病人中有病人中有6例和例和23例对照者中有例对照者中有18例尿例尿6-SMT排泄正常排泄正常 Mundigler G.Crit Care Med 2002;30(3):536-40 在在16例例ICU病人
16、中有病人中有12例尿例尿6-SMT浓度的昼浓度的昼夜节律发生改变，与自主呼吸时比较，机械夜节律发生改变，与自主呼吸时比较，机械通气期间的通气期间的6-SMT排泄较低排泄较低 Frisk U.Clin Sci(Lond)2004;107(1):47-53.主要内容主要内容 正常睡眠生理正常睡眠生理 睡眠的评估睡眠的评估 ICU病人睡眠紊乱病人睡眠紊乱 与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 睡眠紊乱的不良后果睡眠紊乱的不良后果 ICU病人睡眠保护策略病人睡眠保护策略 与与ICU睡眠紊乱有关的因素睡眠紊乱有关的因素 Table 4.Factors involved in sleep disruption.ICU environment Noise Continuous nurse care Continuous light exposure Loss of physical activity Severity of illness Factors interfering with melatonin transmission Sepsis Light exposure Mechan
