1、B细胞淋巴瘤标准化诊断与治疗 上海瑞金医院 沈志祥 如何认识标准化诊断与治疗？为什么要标准化？循证医学的要求 现实医疗环境的要求 一线治疗的要求 指南的特点？开展性 阶段性 地域性 美 国 德 国 南非 阿联酋 印度 香港 台 湾 弥漫大B细胞型 28 30 28 59 33 46 47 边缘带细胞型 6 9 4 4 4 10 21 非特异性外周T细胞型 3 4 8 2 5 10 9 滤泡型 31 18 33 7 15 8 6 套细胞型 7 8 1 0 5 3 2 Burkitt 和 Burkitt 样 2 3 2 13 4 2 2 前体T细胞淋巴瘤/白血病 2 1 2 4 6 4 1 间变大
2、细胞型 2 1 3 7 4 3 4 小淋巴细胞/慢淋 7 11 8 1 5 3 1 结外 NK/T 细胞型，鼻型 0 0 0 0 0.5 8 4 主要类型的地区分布特点 如何学习标准化诊断与治疗？标准化诊断是根底 病理诊断 临床分期，预后因子及危险因素 分层治疗是途经 如何分层？如何选择？一线与二线 全身与局部 DLBCL的异质性和复杂性 xWHO淋巴瘤临床咨询委员会建议增加，Arlie House,Virginia。2022年3月 弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型*生发中心B细胞淋巴瘤*活化B细胞淋巴瘤 EBV阳性B细胞淋巴瘤 淋巴细胞肉芽肿性淋巴瘤 富于T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤 31 原
3、发纵隔大B细胞淋巴瘤 2 原发渗出性大B细胞淋巴瘤 1 血管内大B细胞淋巴瘤 1*原发皮肤大B细胞淋巴瘤,腿型 1*浆母细胞大B细胞淋巴瘤 1*ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤 1*原发中枢弥漫大B细胞淋巴瘤 95%,CD10+,Bcl-6+，Bcl-2-Myc易位 中大细胞混合存在，核增殖指数很高 WHO第三版中“不典型Burkitt/Burkitt样淋巴瘤 不应轻易做出这种诊断，多归为DLBCL 介于DLBCL和CHL之间的不能分类的B细胞淋巴瘤 指纵隔大B和结节硬化型HL 二者为年轻患者的纵隔淋巴瘤 具有相似的免疫表型和遗传学特征 B细胞外表抗原丧失 细胞因子JAK-STAT通路活化 表达C
4、D30和TRAF1 NFB活化 Tyrosin通路异常活化 这类交界性淋巴瘤也称为“灰区淋巴瘤 DLBCL 的诊断进步 Lymphochip：ABC，GCB 或III型 免疫组化：CD10,BCL6和 MUM1 GCB 5Y-OS 60 NON-GCB 5Y-OS 35 P0.001 40-60DLBCL的Bcl-2过表达示预后不良 Bcl-6是DLBCL较好的预后因子 P53、Ki-67 有一定的预后意义 2022 ASCO No:7514 N.Mounier Feugier et al,J Clin Oncol 2022 一线稳固ASCT NCCN 推荐的DLBCL治疗方案 NCCN中R在
5、DLBCL的变化及原因 I-II期 2003:3-4(NON-RF)-6-8xCHOP +RT 2004/2022:3-4(NON-RF)-6-8xCHOP R+RT 2022/2022:3-4(NON-RF)-6-8xCHOP +R +RT III-IV期 2003:6-8xCHOP +R (60)2004/2022:6-8xCHOP +R (60)6-8xCHOP R (60)2022/2022:6-8xCHOP +R RF：LDH/2MG，60岁，PS2，Bulk；IPI2可行临床试验SCT 睾丸、副鼻窦和骨髓侵犯应预防CNSL RCHOP 一线治疗DLBCL证据 GELA,RICOVE
6、R 60,Mint R-CHOP-21 是具有1类证据的推荐方案 R-CHOP-14 是3类证据的推荐方案 无不良预后因素 I 期患者,可选择3周期RCHOP-21+放疗 肿瘤直径大于 5-10 cm可放疗 对预后较差年轻患者是否治疗足够尚需证实 弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗 aaIPI2aaIPI60 60 岁岁 M o n t h s CHOEP CHOP 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1 0,0 n=362)n=362)etoposide (n=362)no etoposide(n=348)%event-free CHO
7、EP-21 CHOP-21 p=0.004 Pfreundschuh et al.Blood 2004 DSHNHL NHLDSHNHL NHL-B B-1 1研究：年轻低危研究：年轻低危DLBCL DLBCL CHOP vs.CHOEP CHOP vs.CHOEP 无事件生存无事件生存 (EFS)(EFS)比较比较 显示显示CHOEPCHOEP方案方案优于优于CHOPCHOP n=362)n=362)n=348)n=348)初治初治 DLBCLDLBCL 1818-60 60 岁岁 aaIPI 0,1aaIPI 0,1 II II-IVIV期期 I I期合并大包块期合并大包块 6 x 6 x
8、 类类CHOP(CHEMO)CHOP(CHEMO)+30+30-40 Gy(Bulk,E)40 Gy(Bulk,E)6 x 6 x 类类CHOP(CHEMO)CHOP(CHEMO)+美罗华美罗华 +30+30-40 Gy(Bulk,E)40 Gy(Bulk,E)随机随机 类类CHOPCHOP方案方案 美罗华治疗初治美罗华治疗初治DLBCLDLBCL (MInTMInT研究研究):):试验设计试验设计 Pfreundschuh M,et al.Lancet Oncol 2022;7:379-91 2.2.是否是否CHOEPCHOEP比比CHOPCHOP的优越性加了的优越性加了 美罗华后还继续存在
9、美罗华后还继续存在 希望证实希望证实 1.1.是否化疗加了美罗华优于化疗是否化疗加了美罗华优于化疗 CR/CRuCR/CRu PRPR NCNC PDPD 治疗期间死亡治疗期间死亡 美罗华美罗华-ChemoChemo (n=350)*(n=350)*(%)(%)86%*86%*5%5%3%3%4%*4%*1%1%ChemoChemo (n=346)*(n=346)*(%)(%)68%68%15%15%5%5%11%*11%*1%1%xxx p=0.001xxx p=0.001 xx p0.000 00005xx p95%年轻低危年轻低危 C H O P C H O P C H O P C H
10、O P C H O P C H O P R R R R R R C H O P R C H O P C H O P R R R R 预后非常好的亚组预后非常好的亚组aaIPI=0,aaIPI=0,无大包块无大包块 FLYER(6-6/6-4)研究设计研究设计 C H O P R R Stage I/II aaIPI=0 无包块无包块 18-60岁岁 d 1 d 64 d 106 方案：方案：6R6RCHOP21 VS 6RCHOP21 VS 6R4CHOP144CHOP14 DSHNHL 09/2000 目前风险调整的策略目前风险调整的策略 年轻高危年轻高危 IPI=0 无包块无包块 老年老年
11、 包块性病变包块性病变 and/or IPI=1 OS 90%EFS75%年轻高危年轻高危 老年老年 年轻低危年轻低危 MInT后后 C H O P 21 C H O P 21 C H O P 21 C H O P 21 C H O P 21 C H O P 21 R R R R R R C H O P 14 R R R R 随机化随机化 C H O P 14 C H O P 14 C H O P 14 C H O P 14 C H O P 14 R R d 1 d 105 d 1 d 75+/-放疗放疗 Bulk/E UNFOLDER(21/14)研究设计研究设计+/-放疗放疗 Bulk/E
12、 IPI=1和和/或或大包块“的治疗大包块“的治疗 6R6RCHOP21CHOP21 VS 6RVS 6RCHOP14CHOP14 弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤的分层治疗细胞淋巴瘤的分层治疗 aaIPI2aaIPI60 60 岁岁 年轻高危年轻高危?老年老年 8RCHOP218RCHOP21 年轻低危年轻低危 6RCHOP216RCHOP21 CHOEP-14+R 或 HDT(MegaCHOEP)+R 侵袭性B细胞淋巴瘤 德国高度淋巴瘤研究组MegaCHOEP方案研究:初治侵袭性淋巴瘤初治侵袭性淋巴瘤 18601860岁岁 aaIPIaaIPI：23 23 CHOEP-14 8+6R R Me
13、gaCHOEP-21 4+6R CHOEP-14 MegaCHOEP-21 4 随访随访 Schmitz et al.Blood 2022 114:Abstract 404.Schmitz et al.Blood 2022 114:Abstract 404.研究结果：已入组 346例;216例随机.中位年龄 72 岁.中位观察29月.MegaCHOEP N=16 CHOEP-14 8 N=15 CHOEP-14 8+6R N=91 MegaCHOEP+6 x R N=94 病人特征 中位年龄48 岁,LDH N 97%,IIIIV 96%,ECOG 1 35%疗效 3y EFS 3y PFS
14、3y OS 71%76%83.8%56.7%64.6%75.3%安全性 显著常见粘膜炎,腹泻,感染。治疗相关死亡率 1/94 (5.3%)5/94 (5.3%)p=0.211 p=0.05 p=0.142 p=0.119 Schmitz et al.Blood 2022 114:Abstract 404.目前结论 8 x CHOEP-14+6 x R 治疗初治年轻高危侵袭性B-NHL效果很好.3年 EFS 和 OS 是至今报告中最好的。MegaCHOEP+6 x R 不优于传统方案 EFS 显著更差.毒性较大 R联合传统化疗一线治疗高危侵袭性B-NHL即可，不需用HDT/ASC。弥漫大弥漫大B
15、 B细胞淋巴瘤的分层治疗细胞淋巴瘤的分层治疗 aaIPI2aaIPI60 60 岁岁 年轻高危年轻高危?老年老年 8RCHOP218RCHOP21 年轻低危年轻低危 6RCHOP216RCHOP21 美罗华美罗华 375mg/m375mg/m2 2 i.v.day 1i.v.day 1 环磷酰胺环磷酰胺 750mg/m750mg/m2 2 i.v.day 1i.v.day 1 长春新碱长春新碱 1.4mg/m1.4mg/m2 2 i.v.day 1i.v.day 1 阿霉素阿霉素 50mg/m50mg/m2 2 i.v.day 1i.v.day 1 强的松强的松 40mg/m40mg/m2 2
16、 p.o.days 1p.o.days 15 5 随随 机机 C CHOPHOP-2121 x x 8 8 周期周期 (每每3 3 周周)美罗华美罗华 +CHOPCHOP-2121 x x 8 8周期周期 (在在CHOPCHOP疗程的第一天使用疗程的第一天使用)侵袭性侵袭性 NHL NHL (85%85%为为DLBCL)DLBCL)II II IVIV期期 6060-8080 岁岁 未未接受过治疗接受过治疗 Coiffier et al.N Engl J Med.2002;346:235 Feugier et al.JCO 2022 Vol.23;1-10 欧洲成年淋巴瘤研究组欧洲成年淋巴瘤研究组-GELAGELA发起了发起了LNH98LNH98-5 5研究，研究，用以探索免疫化疗一线治疗老年用以探索免疫化疗一线治疗老年DLBCLDLBCL患者的有效与平安性患者的有效与平安性 CHOPCHOP 美罗华治疗初治老年美罗华治疗初治老年DLBCL DLBCL(LNH98(LNH98-5 5研究研究):试验设计试验设计 CR+CRu=76%CR+CRu=76%CR+CRu=63%CR+CRu=
