1、李智伟 PNH(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)是一种罕见的获得性克隆造血干细胞疾是一种罕见的获得性克隆造血干细胞疾病。但近年来有增多趋势。我国北方多于南病。但近年来有增多趋势。我国北方多于南方。半数以上发生在方。半数以上发生在2020-4040岁青壮年。男性岁青壮年。男性多于女性，与遗传及种族无关。本病起病隐多于女性，与遗传及种族无关。本病起病隐袭缓慢，呈慢性过程，以贫血、出血为首发袭缓慢，呈慢性过程，以贫血、出血为首发症状者较多，以血红蛋白尿起病者较少。症状者较多，以血红蛋白尿起病者较少。血红蛋白尿 睡眠有关，早晨较重，下午较轻 尿液外观为酱油或红葡
2、萄酒样;伴乏力、胸骨后及腰腹疼痛、发热等 原因 因为补体作用最适宜的pH是6.87.O，而睡眠时呼吸中枢敏感性降低，酸性代谢产物积聚 研究历史 Strubing第一次报道PNH Ham 和Dingle 证明了PNH 患者的红细胞在血清酸化条件下，易发生溶血，这就是现在普遍使用的Ham 实验 1983年证实PNH患者GPI合成异常 1993年pig-a基因突变 流式细胞术 原理：X染色体上PIG-A（造血干细胞经获得性体细胞基因）突变 导致糖化肌醇磷脂(GPI)锚合成障碍 导致由GPI锚接在细胞膜上的一组膜蛋白丢失，包括CD16、CD55、CD59等 GPI锚连接蛋白 补体调接蛋白 衰变加速因子
3、(DAF或CD55)、膜攻击复合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、补体C8结合蛋白(HRF或C8bp)、膜辅助蛋白(MCP)。粘附分子 淋巴细胞功能相关抗原-3(LFA-3或CD58)、Blast-1/CD48、CD67、CD66。GPI锚连接蛋白 酶类 红细胞乙酰胆碱脂酶(AchE)、中性粒细胞碱性磷酶酸酶(NAP)、5外核酸酶(CD 73)。受体类 中性粒细胞III型Fc受体(FcRIIIb 或CD16)、单核细胞分化抗原(CD14)、尿激酶型纤溶酶原激活物受体(u-PAR)。血型抗原 CD55 携带的Comer抗原、AchE携带的 Yt抗原。1型细胞 CD59完全阳性 补体激
4、活途径 C1 C1 C2,C4 C4b2b (C3转化酶）C3 C3b P（备解素）PC3bBb C3bB (C5转化酶）C4b2b3b或PC3bBb C8 C9 C6C7 C5 C5b C5b678 C5b-9(MAC)CD59 替代途径 经典途径 CD55 Ag-Ab 分析 1.红系及粒系FSC/SSC设门 报告标本中CD55、CD59阴性比例 做2030份正常人血样划定阳性区（区）范围 同型阴性对照界定区范围，中间的区域即为区。根据CD59可以将PNH细胞分为3型 1型细胞 CD59完全阳性 正常细胞 2型细胞 CD59部分阳性 补体中度敏感细胞 3型细胞 CD59完全阴性 补体敏感细胞
5、 CD55和CD59同时部分或完全缺失是PNH的典型表现，单GPI缺失不能确诊。CD59重要性大于CD55 单CD55缺乏时并不因此改变红细胞对补体的敏感性而造成溶血 CD59的缺失会增加补体的敏感性 临床上以CD59缺失作为诊断标准是一个趋势。解决了一切以补体溶血为基础的实验诊断方法在诊断PNH的不确定性 意义意义 其它细胞的PNH检测 PNH患者的红细胞、粒细胞、单核细胞及淋巴细胞上GPI锚连膜蛋白部分或全部丧失。粒细胞单核细胞淋巴细胞红细胞 骨髓PNH克隆出现比外周血早，网织红细胞略早于红细胞 其它细胞的PNH检测 应用FSC/SSC设门分析时会有许多脱颗粒的中性粒细胞，这时只使用物理特
6、征无法准确设定粒细胞门了，这时必须使用系列标志/SSC设门:CD15，CD33。CD64设门，分析单核CD14,CD55,CD59，PNH病人检测GPI缺乏的血小板不容易分辨 不能只根据淋巴细胞上GPI相关蛋白的表达来诊断。与其他实验比较 1.酸溶血试验(Ham试验)患者红细胞与含5%盐酸的正常同型血清混合，pH6.4，37孵育2小时，溶血明显。本试验特异性高，敏感性差。2.蛇毒因子溶血试验蛇毒因子能通过补体交替途径，使补体敏感的红细胞发生溶血。本试验特异性强，敏感性优于酸溶血试验。3.热溶血试验和蔗糖溶血试验 因特异性差，常作为筛选方法。具有PNH克隆的血液病 检测粒细胞GPI 锚连蛋白表达
7、 病种 检测例数 缺失例数(%)AA 115 25 (22%)MDS 39 9 (23%)并发现 MDS有 PNH表达者 ATG（人胸腺细胞免人胸腺细胞免疫球蛋白疫球蛋白）治疗有效 (An Intern Med 1999，131:401)PNH和AA关系 相当密切，可以相互转化且并存 AAPNH较多(15%)，PNHAA少 20%30%PNH可伴骨髓再障 AA(ATG治疗后)PNH 1031%AA-PNH综合征 16.5%(我国)50%AA外周血或骨髓可检出PNH克隆 AAPNH 生存率要高于PNHAA MDS-RA 如捡出PNH克隆者预后好，且ATG(人胸人胸腺细胞免疫球蛋白腺细胞免疫球蛋白
8、)治疗有效。PNH对AA和MDS的“自然治疗”，而“AA救了PNH”。PNH 克隆见于淋巴增殖性疾病 检测病种 例数 NHL 87 HD 55 红细胞 CD55/CD59 CLL 49 缺失检出率 9.2%ALL 22 HCL 4 (Hematol J 2001，2:33)PNH克隆见于浆细胞病 检测红细胞 CD55/CD59 缺失 病种 检测例数 缺失例数(%)MM 62 6 WM 7 2 MGUS 6 1 HCD 2 1 合计 77 10 (12.9%)(Int J Hematol 2002,75:40)FLAER 嗜水气单胞菌溶素变异体(FLAER)。1998年Diep等报道嗜水气单胞菌
9、(HEC)毒素能特异地与细胞膜上GPI锚连蛋白结合，随后立即聚合成多具体，插入细胞膜脂质双层，在膜上形成孔洞致溶破。PNH细胞缺乏GPI蛋白而抵抗毒素保持细胞完好。FLAER FLAER在所有具有GPI锚连蛋白的白细胞上都有特异性表达，所以正常人及非PNH贫血FLAER成100%阳性。是目前诊断PNH最敏感、特异的方法。FLAER对PNH克隆检出的敏感性为0.1%，其它靶向标记检出率的敏感性为1%；结果分析 1.设门 CD45/SSC 2.标记CD15，CD14，CD45，FLAER 检测PNH粒、单核及淋巴细胞，报告标本中各系细胞FLAER阴性比例 FLAER 目前FLAER一般用于有核细胞的检测，不能评价红细胞的PNH克隆。由于红细胞表面没有气单胞菌溶素前体产生所需要的蛋白水解酶类，尽管表达在红细胞表面的血型糖蛋白不是锚连蛋白，但是由于血型糖蛋白与气单胞菌溶素前体结合力较弱，因此限制了FLAER在红细胞中的应用。与与CD55CD55、CD59CD59比较，比较，FlaerFlaer对对PNHPNH患者患者对中性粒细胞的测定最为清晰、准确对中性粒细胞的测定最为清晰、准确 临床上高度怀疑，而临床上高度怀疑，而CD55CD55、CD59CD59不能不能确诊的病例，可以结合确诊的病例，可以结合F1aerF1aer检查，获得检查，获得明确诊断明确诊断
