1、牙周生态系: 牙周正常菌群之间以及与宿主之间的相互作用称为牙周生态系.牙菌斑:是一种牢固地附着于牙面上以细菌为主体的细菌性生物膜,是一种为基质包裹的互相黏附,或黏附于牙面, 牙间或修复体表面的软而未矿化的以细菌为主体的生态环境,因此又称为牙菌斑生物膜.生物学宽度:正常情况下,从龈沟底到牙槽嵴顶的距离是恒定的,该距离称为生物学宽度,包括结合上皮和牙槽嵴顶冠方附着于根面的结缔组织.宽度一般为2mm左右.长结合上皮: 术后袋内壁与暴露袋内的牙根表面之间经一长而薄层,以半桥粒和基底板方式联接的结合上皮所结合,如挖制菌斑良好,则此处可长期保持健康.新附着: 牙周膜细胞分化出成牙骨质细胞和成骨细胞,或纤维
2、细胞,在病变牙根表面有新牙骨质沉积和新牙周韧带埋入,形成的结合上皮在原袋底的冠方,即在病变牙根表面形成正常生理状态的牙周组织.附着丧失的程度:在测量牙周袋深度后,当探针尖沿牙根面退出时,探寻釉牙骨质界位置,测得釉牙骨质界到龈缘的距离,将袋深度减去该距离即为附着丧失的程度.偶发性附着丧失:最近有学者提出在有的年轻人和青少年,有个别牙齿出现附着丧失(牙数不多)但其他方面不符合早发性牙周炎者,可称之为偶发性附着丧失,例如个别牙因咬合创伤或错HE所致的牙龈退缩,拔除智牙后第二磨牙的附着丧失等.时机,指证,生物力学原理时机:1.患者的牙周病必须已得到很好的控制,静止期2.松动牙的松动度 牙周袋的深度和牙
3、槽骨吸收骨;指证:对于仍有松动的牙,是否需要特殊处理,如夹板,联冠等,主要根据两个方面考虑:1.松动的功能状况:如果松动牙妨碍咀嚼或有不适,则需要固定:如松牙进行使咀嚼功能且无不适,说明该牙已具有适应和代偿功能,则不必固定;2.观察松动程度及牙周病变有无继续加重.生物力学原理:将多个松动牙连接成一个新的”多根牙”,建立起一个新的咀嚼单位.当牙齿受到不同方向的HE力时, 牙齿不会再像原来单个牙那样各自受力而发生倾斜移位,而是由多个牙根的牙周膜纤维共同负担了咬合力量,且能承受各个方向的外力,因而分散了HE力,减轻了每个患牙的负担,有利于牙周组织恢复健康.牙龈炎和早期牙周炎的区别牙龈炎 牙龈炎症:有
4、; 牙周袋:假性牙周袋;附着丧失:无; 牙槽骨吸收:无;治疗结果:病变可逆,组织恢复正常;早期牙周炎 牙龈炎症:有;牙周袋:真性牙周袋;附着丧失:有,能探到釉牙骨质界; 牙槽骨吸收:嵴顶吸引,或硬骨板消失;治疗结果:炎症消退,病变静止,但已破坏的支持组织难以完全恢复正常.牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别牙周脓肿:感染来源: 牙周袋; 牙周袋:有; 牙体情况:一般无龋; 牙髓活力:有;脓肿部位:局限于牙周袋壁,较近龈缘;疼痛程度:相对较轻; 牙松动度:松动明显,消肿后仍松动;叩痛:相对较轻;X线相: 牙槽骨嵴有破坏,可有骨下袋;病程:相对较短,一般34天可自溃.牙槽脓肿: 感染来源: 牙髓病或根尖周病变
5、; 牙周袋:一般无; 牙体情况:有龋齿或非龋疾病,或修复体; 牙髓活力:无; 脓肿部位:范围较弥散,中心位于龈颊沟附近; 疼痛程度:较重; 牙松动度:松动较轻,但也可十分松动.治愈后牙齿恢复稳固; 叩痛:很重; X线相:根尖周可有骨质破坏,也可无; 病程:相对较长.脓液从根尖周向粘膜排出约需求56天.牙周袋的临床表现与组织病理学改变临床表现:1. 牙龈呈暗红色;2. 牙龈质地松软;3. 牙表面光亮,点彩消失;4.有时龈色粉红,且致密;5.探诊后出血及有时疼痛.组织病理学:1.慢性炎症期局部血循环阻滞;2.结缔组织和血管周围的胶原蛋白破坏;3. 牙龈表面上皮萎缩,组织水肿;4.袋的外侧壁有明显的
6、纤维修复,但袋内壁仍存在着炎性改变;5.袋内壁上皮变性,变薄,并有溃疡.上皮下方毛细血管增生;6.袋内壁有化脓性炎症.骨下袋和骨上袋的区别骨上袋 袋底位置:牙槽嵴顶的冠方;骨破坏方式:水平式;邻面越隔纤维:水平排列在相邻两牙袋底根方的牙槽骨嵴顶;颊舌面纤维:从袋底根方的牙根面向着牙槽嵴顶走行.骨下袋 袋底位置: 牙槽嵴顶的根方,骨与软组织壁相邻;骨破坏方式:垂直式;邻面越隔纤维:斜行排列.从袋底的牙骨质沿着骨面斜行越过嵴顶,附着到邻牙的牙骨质;颊舌面纤维:从袋底的牙骨质沿骨斜面走向冠方,越过嵴顶与骨外膜会合.慢性牙周炎临床表现轻度:牙龈有炎症和探诊出血, 牙周袋4mm,附着丧失12mm,X线片
7、显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3.可有口臭.中度: 牙周袋6mm,附着丧失34mm,X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3,但不超过根长的1/2. 牙齿可能有轻度松动,多根牙的根分叉区可能有轻度病变, 牙龈有炎症和探诊出血,也可有脓.重度: 牙周袋6mm,附着丧生5mm,X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2,多根牙有根分叉病变, 叉多有松动.炎症较明显或可发生牙周脓肿.慢性牙周炎晚期常可出现的伴发病变和症状1. 牙齿移位;2.由于牙松动,移位和龈乳头退缩,造成食物嵌塞;3.由于牙周支持组织减少,造成继发性HE创伤;4. 牙龈退缩使牙根暴露,对温度刺激敏感,.甚至发生根面龋:5.深牙周
8、袋内脓液引流不畅时,或身体抵抗力降低时,可发生急性牙周脓肿;6.深牙周袋接近根尖时,可引起逆行性牙髓炎;7. 牙周袋溢脓和牙间隙内食物嵌塞,可引起口臭.侵袭性牙周炎临床特点1.年龄与性别:患者就诊时常已20岁左右,但也发生于35岁以上的.2.口腔卫生情况:本病一个突出的表现是早期患者的菌斑,牙石量很少,牙龈表面的炎症轻微,但却已有深牙周袋,牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成比例.3.好发牙位:”局限于第一恒磨牙或切牙的邻面有附着丧失,至少波及两个恒牙,其中一个为第一磨牙.其他患牙不超过两个”.4.X线片所见:第一磨牙的近远中有垂直型骨吸收,形成典型的”弧形吸收”在切牙区多为水平型骨吸收.5.
9、病程进展很快6.早期出现牙齿松动和移位:切牙和第一恒磨牙可出现松动自觉咀嚼无力.7.家族聚集性.爱滋病临床表现与HIV有关的牙周病损有三种线形牙龈红斑:在牙龈缘处有明显的鲜红的宽约23mm的红边,在附着龈上可呈淤斑状,极易出血.对常规治疗反应不佳.坏死性溃疡性牙龈炎:AIDS患者所发生的坏死性溃疡性牙龈炎(NUG)临床表现与非HIV感染者十分相似,但病情较严重,病势较凶.需结合血清学等检查来鉴别.坏事性溃疡性牙周炎:它可以是由于患者抵抗力极度低下而从NUG迅速发展而成,也可能是在原有的慢性牙周炎基础上,NUG加速和加重了病变.根分叉病变的临床表现Glickman将其分为四度:I度:属于病变早期
10、:分叉牙区内骨质吸收很轻微,虽然从牙周袋内已能探到根分叉的外形,但尚不能水平探入分叉内,属于骨上袋,X线片上看不到改变.II度:在多根牙的一个或一个以上的分叉区内已有骨吸收,但彼此尚相通,因为根分叉区内尚有部分牙槽骨和牙周膜存留.用牙周探针或弯探针可从水平方向不同深度地进入分叉区内,有时不可伴有垂直吸收或凹抗状吸收,.X线片一般仅显示分叉区的牙周膜增宽,或骨质密度有小范围的降低.III度:根分叉区的牙槽骨全部吸收,形成”贯通性”病变,探针能水平通过分叉区,但它仍被牙周袋软组织覆盖而未直接暴露于口腔,X线片上可见完全的透影区.IV度:根间骨隔完全破坏,且牙龈退缩而使病变的根分叉区完全开放而能直观
11、.X线片所见与III度病变相似.牙周脓肿发病因素1.深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展,而脓液不得向袋内排出时,即形成袋壁软组织内的脓肿;2.迂回曲折的,涉及多个牙面的深牙周袋,脓性渗出物不能顺利引流,特别是累及根分叉时.3.洁治或刮治时,动作粗暴,将牙石碎片推入牙周袋深部组织,或损伤牙龈组织.4.深牙周袋的刮治术不彻底,袋口虽然紧缩,但袋底处的炎症仍然存在,并得不到引流;5.有牙周炎的患牙遭受创伤,或牙髓治疗时根管及髓宏观世界底侧穿, 牙根纵裂等,有时也可引起牙周脓肿.6.机体抵抗力下降或有严重全身疾患,如糖尿病等,易发生牙周脓肿.手用器械洁治操作方法1.以中指或中指加无名指挡在邻牙
12、作支点;2.腕部用力为主,指力和肋力为辅助,由根方向紧贴牙面;3,水平,垂直,斜向冠方,每刮一下均与前一下有所重叠;4.工作刃前端1-2mm放在牙根说明了且紧贴牙面与牙面成80度.5.术后抛光,冲洗上药;6.术后检查,有无牙结石残留.早接解点的选靡原则说明仅有个别牙尖与舌窝或HE窝在正中HE时比其他牙齿先接触,而当牙尖循斜面滑行时,则咬合协调无早接触.2.说明患牙牙尖循环相应斜面滑行时比其他牙齿先与相对牙接触,但当回复到正中HE时, 牙尖与窝的关系以及其他牙的关系是协调的,应保持其正中HE的正常咬合,而只处理非正中HE时的不协调.3.说明功能性牙尖或切缘与对颌牙的窝和斜面均有早接触,此时应磨改
13、早接触的牙尖或下颌前牙的切缘.翻瓣术适应证1.深牙周袋或复杂性牙周袋,经基础治疗后牙周袋仍在5mm以上,且探诊后出血者.2.牙周袋底超过膜龈联合界,不宜作牙周袋切除者;3.有骨下袋形成,需作骨修整或进行植骨者;4.根分叉病变伴深牙周袋或牙周-牙髓联合病变患者,需直视下平整根面,并暴露根分叉,或需截除某一患根者.翻瓣术内斜切口的步骤第一切口:为内斜切口.一般在距龈缘12mm处进刀,向根方切入,直达牙槽嵴顶或其附近.第二切口:为沟内切口.将刀片从袋底切入,直达牙槽嵴顶或其附近.,围绕术区牙齿的一周均作此切口,目的是将欲切除的袋壁组织与牙面分离;第三切口:也称牙间切口或牙间水平切口.在第二切口之后,用骨膜起子插入第一切口处,将龈瓣略从骨面分离,暴露第一切口的最根方,然后做第三切口.将刀片与牙面垂直,在骨嵴顶的冠方,水平地切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接.引导性组织再生术适用证1.骨内袋:三壁骨袋因牙周膜细胞来源丰富,且易于提供牙周膜细胞生长的空间,故效果最好,窄而深的二壁骨袋也是较好的适应证;2.根分叉病变:II度根分叉病变为适应证,但需有足够的牙龈高度完全覆盖术区;3.仅涉及唇面的牙龈退缩,邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者.符合上述适应证者,需通过牙周基础治疗包括口腔卫生指导,洁治,根面平整,调HE等.
