1、 方剂学 21（医科教学专辑）邓中甲 上次课讲到败毒散的方义分析。讲到人参在方剂里的配伍意义。这方中除了反应一些基本结构之外，人参的配伍意义是方义分析的重点。佐使药呢，甘草是个助人参益气，同时调和药性的。生姜、薄荷也是历来的解表方里常用的基本结构，有的把它看成药引子。因为在这类方里用量比较小，用来疏散表邪。用薄荷这类偏寒的药物，可以制约避免辛温发散太过。从这个方类的结构来看，它实际上气血津液兼顾的。羌活独活川芎柴胡桔梗枳壳前胡茯苓人参甘草生姜薄荷君臣佐1佐2佐3佐、使它在解表的同时，调整内在的气血津液，这药物并不少，所以由于这个基础，后世把它用于痢疾初起有表证，这用得人很多，从明代就有一些人这
2、样使用，一直到晚清，清代后期像吴鞠通这些医家，很称赞它，说是用这个方治疗痢疾，屡验屡效，百发百中，提得很高，时病论作者雷少逸也是善用这个方，治疗痢疾初起有表证的。喻嘉言(喻昌)就把这个方治疗痢疾初起有表证起了个名，叫逆流挽舟法，那这个逆流挽舟法后来大家也公认了这个名称，也就成为这个方治疗痢疾的一个专门所指。所以这个逆流挽舟法后来就没有用在其它的治疗上，就专门治这个。所以一说逆流挽舟法就是指的用败毒散治疗痢疾初起有表证。那它的道理在哪里呢？喻嘉言利用这个宋代的方来治疗，从他讲外邪陷里成为痢疾，通过疏散表邪，表气疏通，里滞亦除，其痢自愈。他认为这个痢疾是由外邪，人体也一点气虚，正虚外邪内陷，和那积
3、滞相合，形成这种痢疾，表证还在。这是一种解释方法。从现在看，很多临床上，就是说有表证也有痢疾，这种感染，胃肠道感染，所以又有寒热表证，又有里急后重，腹痛，一定得有脓血。他比喻就相当于长江三峡那过去拉纤的，如果顺流而下用不到拉纤的，逆流挽舟是比喻那个拉纤的，都逆流向上，你既然是从表邪内陷形成的，通过发散，整个是散风、寒、湿，通过发散，使得内陷之邪返表而出，这是个比喻。如果内陷之邪单用发散都能返表而出的话，光靠这个行不行呢？关键这里还是有调畅气血津液的作用。所以这个方，为什么能逆流挽舟体现这个治法，能够治疗痢疾初起呢？那由于它有一组治内之药，调整气血津液的。实际上，从宋金时代治疗痢疾很强调调气和血
4、。调气和血往往针对很具体的病机，仲景时代治疗痢疾，考虑湿热为主，热毒为主。仲景汉代，汉到晋，一直到南北朝，唐这个时期，治痢疾基本上是热毒深入血分，或者湿热积滞，这类居多。所以像最早产生于晋代黄连解毒汤，也可以清热燥湿，用于痢疾。仲景时代的白头翁汤，葛根芩连汤，也用来治治疗热毒痢疾，或者就是热痢。像葛根芩连汤，还是黄芩、黄连清热燥湿，但是痢疾引起的腹痛、里急后重、便脓血，因为腹痛、里急后重、便脓血是痢疾的共同特点，不管你是湿热痢或疫毒痢，甚至于寒湿痢，都会不同程度的腹痛、里急后重、便脓血。就便脓血来说，也往往反映出赤白的多少，病机的不同，但这类形成以后，体内的气滞血瘀、气血失调，湿当然涉及到津液
5、的转输，这个方面是它从病因再形成症状发生中间的病机过程，针对这种病理过程，刘河间提出来：行血则便脓自愈，调气则后重自除，是在痢疾治疗上的一个创举，相应的总结的芍药汤，在清热剂里要讨论。这里既然涉及到痢疾，那我们看他的组成里边，川芎有活血作用，活血调血，柴胡、枳壳，一升一降，结合了桔梗，畅通气机，所以畅通气机，同时像枳壳这类，没有枳实下气导滞那么突出，也有导滞排出病理产物的作用，用茯苓前胡这一类，调整津液，健脾运化津液，所以它是气血津液兼顾的，一定程度上调整人体气血津液，痢疾初起有表证，羌活独活这类的透邪，川芎柴胡本身也能透邪，所以它实际上是个表里同治的方，所以后世，从宋以后的明清，很多用这个方
6、治疗痢疾。开始都发现它，治痢疾一定要把握是痢疾初起，整体化热，热相不重，这种阶段，那觉得这个挺好。然后这个实践经验有了，要把它一个解释方法上升到理论，而并没有用它治内的调畅气血津液这个方法，这种理论，而是喻嘉言总结了个逆流挽舟法，大家觉得这个比喻也挺合适，于是大家都这么说了，也是做为一种说理工具。我觉得本身这里对气血津液的调畅，一升一降，畅通整体气机，有能够活血除湿，针对一些痢疾发生过程当中，不管你感受的湿热病邪、寒湿病邪，或热毒病邪，在初起热像不明显时，体内气血津液出现壅滞了，兼有表证，用这个方能改善，这是逆流挽舟法用药的一个本质特点，并不在于实际的外邪内陷，用解表法来把痢疾直接透掉。透邪的
7、方很多，为什么就用这个呢？这个方确实有一组治内的药，又能调和气血。当然现代用于痢疾初起有表证可不可以？可以，但是当中加强调气和血，又要适当结合现代治痢治本，清热燥湿这一类。这是在运用方面，逆流挽舟法。人参的配伍意义，主要归纳这两个方面： 1.助正气鼓邪外出，且可防邪复入。 2.散中有补，不致耗伤真元。整个配伍特点，结合了人参，但实际上人参不是用来大补元气，补不滞邪，散不伤正，邪正兼顾的，所以成为了益气解表常用的一个代表方剂。运用(败毒散)辨证要点 恶寒发热，肢体酸楚疼痛，无汗，脉浮按之无力。它实际上就是外感风寒湿邪，而且属于表实证，加上体质因素，反映在症状少，主要是脉像。(败毒散)使用注意外感
8、风热及阴虚外感者，不可使用。这个方说明一下，由于在小儿药证直诀里写到败毒散，写了一名人参败毒散，所以它又有个名叫人参败毒散，过去也造成了很多书，写败毒散后面加减还有败毒散加人参，即人参败毒散，这就错了，败毒散本身就叫人参败毒散。随证加减1. 正气不虚，表邪较重：去人参，加荆防2. 气虚较重：重用人参，加黄耆3. 湿邪较甚，酸痛重：加灵仙、桑枝、秦艽、防己4. 咳嗽较甚：加杏仁、白前5. 痢疾初起：加白芍、木香围绕着邪的问题，正虚的问题，以及外感风寒是挟湿的，这些特点来展开。外感风寒湿邪较重，现在我们常用荆防败毒散，那是去人参的。气虚明显，光那点人参不够，人参加重，再加黄耆，这也是明显增强益气作
9、用。当然这类方，如果不是风寒挟湿，单是风寒，气虚明显，后面参苏饮是常常首选的。湿邪较重，风寒是挟湿较重，它往往反映在酸楚疼痛比较突出，这要加一些祛风除湿的，祛风除湿可以治痹痛，这类药。咳嗽有痰，如果湿聚成痰，痰量较多，增加化痰的药。咳嗽较严重，增加宣降肺气的药。痢疾初起的时候，调气和血止痛，还应该加重，芍药可以缓急止痛，木香增加行气止痛力量。荆防败毒散摄生众妙方组成败毒散去参、姜、薄，再加荆、防。常用的附方，现代用的较多的是荆防败毒散。荆防败毒散原来这个方是用于疮疡初起，疮疡初起，整体和局部有这种寒热表证，有发冷发热，所以用这个方去掉人参，主要去人参，生姜薄荷加上荆芥防风，里边就有调整气血津液
10、、疏通气血津液，可以起到散结作用。功效发汗解表，消疮止痛。主治疮疡初起，红肿疼痛，恶寒发热，无汗不渴，舌苔薄白，脉浮数。为什么说疮疡初起呢？初起都有病邪引起的气血津液运行障碍，有失去疏通这种特点，而用这个方，一般来说，热毒之像不明显，热毒明显去人参，可以银花、连翘结合起来，银翘败毒，那就结合清热解毒了。要看疮疡局部开始红肿热痛的程度，当然用荆防败毒散为基础，要有一定寒热表证。有的人认为整体的恶寒发热，疮疡往往是局部，局部有发热发冷，这个方也能用。这是荆防败毒散，摄生众妙方原书里它的一个主治，现代大多数在临床观察的话，这荆防败毒散用于这个羌防剂，常用的这个，用于正气不虚的外感风寒湿邪，这个感冒，
11、风寒湿感冒这个方用得很多，频率很高，去人参加荆防。参苏饮和剂局方 扶正解表第二个方是参苏饮。我们学习讨论可以和败毒散结合起来，对比来学。主证病机分析1. 外感风寒恶寒发热，无汗，头痛2. 内有痰湿咳嗽痰白，胸脘满闷3. (脾肺)气虚倦怠乏力，气短懒言，苔白脉弱这是外感风寒，不是外感风寒湿邪，这是第一个和败毒散主治不同，恶寒发热，无汗，头痛，这是比较典型的外感风寒表实证。第二个，它有气虚，而且是比较明显的气虚，所以主治里边以倦怠乏力，气短懒言，脉弱来反应它的基础气虚见证。类似于一个四君子汤证，包括像这种情况，这种气虚，饮食减少了，这类也可以，或者有时候，有食少便溏，典型气虚证可以有这方面基础，这
12、是有形的，而不是仅仅从他的体质因素去推导的，这是参苏饮在正虚方面，和败毒散又一个差别。然后从两者的比例来看，内外的病证比例来看，败毒散以表证为主，气虚和相应的类证，比如咳嗽有痰这一类证，是相对比较次要的，那也就是比较轻的。参苏饮呢，外感是因为风寒，不是挟湿，但是外来风寒明显的，而内在由于气虚以后，脾不运湿，湿聚成痰，痰阻气机，这方面还是突出的，所以它有寒痰，咳嗽痰白，咳嗽偏于寒痰特点，白痰，痰阻气机可以胸脘满闷，有阻滞气机的特点，那就是说，它的气虚，以及由气虚以后脾不运化产生的类证是具体的，不是从体质因素上反映的，所以参苏饮的主治，和败毒散的主治，从主治归纳的病机上，有很明显的差别。不管表证、
13、里证，都有明显差别，而且表证、里证比例上，参苏饮里证也不是很轻的，就是很明显的，表里同病当中，差不多，都很重要。就不像败毒散，很多败毒散加减方，它可以里证忽略不计，所以经验加减里去人参，这是运用侧重不同的方面。因为这两个方证当中，很多相似的，脉都是无力，或者弱，都有表证，感受风寒可有恶寒发热，头痛，无汗，败毒散也是无汗，也是恶寒发热，但是它头身酸楚疼痛挟湿，里证都可以有，比如一个咳嗽有痰，这个咳嗽痰白，相对参苏饮，参苏饮往往痰多一些，寒痰比较明显。但这个证候和小青龙汤，有没有相像呢？都是外感风寒，小青龙汤证的外感风寒重一些，从用的药看得出来，麻桂同用的，做为里证是寒饮，这是寒痰，寒饮量更多，它
14、强调痰多清稀，这里寒痰，咳嗽痰白，都可以阻滞气机，在肺气上逆的小青龙汤咳喘，同时发作，往往喘也很突出。参苏饮咳嗽，咳嗽发作频繁能不能喘？会有气急，咳为主，咳为主。所以仔细分析这两个方常用时候，有区别。临床还是并不难区别的，以证候来讲。功用益气解表，理气化痰。从功用呢，它有明显的气虚表现，又有明显风寒表证，因此要益气解表。扶正祛邪同时并举，由于气虚，脾不运化，产生痰湿，阻滞气机，化痰理气并举，所以化痰理气是兼顾的，力量都不小。对这个方来讲，所以里证用药也很多，而且很多药是和败毒散里用的相反，比它力量大就是了。苏叶葛根人参半夏陈皮茯苓前胡桔梗枳壳木香甘草生姜大枣君臣药佐1佐2佐、使这方里的君药是苏
15、叶，用苏叶是考虑在发散药当中它比较平和，它是辛温的，发散风寒，自身兼有理气的作用，所以做为一个君药。葛根人参这两位是臣药，这里要体会的是像柴胡、葛根这些药，怎么用在发散药当中，用它发表的话，都在什么证当中，在这里葛根使用，是考虑到解肌发表，它发表，比最浅表，皮毛往外发表来说要深一层，阳明主肌肉，所以说它解肌发表，苏叶这些就发散风寒，它是解肌发表。为什么这个时候要用重深一层的呢？因为有气虚。凡是有一些气虚特点，发散都要用既有散表的，又有相当于防止表邪开始深一层的情况，你可以解肌往外透，一个接力了。人参在这里上升到臣药，它既有助正祛邪，同时也要纠正体内的气虚，所以这方里，人参、茯苓、甘草，类似于四君子汤，没有用白朮。人参在这里益气补虚，同时助正祛邪。当然你说参苏饮里由于气虚用点人参，有没有防邪复入作用呢？它益气补虚本身也会有，而且从败毒散以后，人们比较重视防止重感，治疗外感，针对这种情况，柯韶伯总结的，治外感他认为不难，不患无以驱之，而患无以御之。他说不怕没有驱邪的，驱邪很好去，而最怕没有防御的。不畏风之不去，而畏风之复来。也就是说，并不怕风邪不去，最怕它又回来，又回来反这种留连。那表越来越虚，以后不好收拾。他说怎么和正呢？为什么呢？玄(元)府不闭故也。表虚之人，玄府(体表)，腠理毛窍，不能固密，表气虚了，不能防御。所以针对不同体质就
