1、PICC导管头端定位与并发症处理 杨正强 江苏省人民医院 介入放射科 PICC导管的影像学评估内容 PICC导管技术的相关解剖 上腔静脉 气管隆突 右心房 静脉投影与X线骨性标记 导管走行 导管头端位置 PICC导管技术的相关解剖 前臂正中静脉前臂正中静脉 头静脉头静脉 贵要静脉贵要静脉 肱静脉肱静脉 腋静脉腋静脉 锁骨下静锁骨下静脉脉 中心静脉解剖示意图 颈内静脉 颈外静脉 右侧头臂干 上腔静脉 右心房与右心耳 Right atrium and Right atrial appendage 右心耳 下腔静脉（ICV），下 位峡部（CTI）室上嵴（SVC),主动脉（AO),以及 右室流出道（R
2、OVT）可见房室交界区水平的右心 耳（RAA)和左右心房（RA and LA)右前斜位右前斜位 左前斜位左前斜位 Right atrial appendage 右心耳 界嵴（TC）把上腔静脉（SCV）与右心耳(RAA）分开 界嵴还把右心房分为后方的平 滑壁和前方的梳状肌部 J Vasc Interv Radiol 2008;19:359 365 Cavoatrial JunctionCavoatrial Junction 腔静脉与心房交界（CAJ)SVC 的起源 气管隆突 右心缘 右侧主支气管 腔静脉心房交界 J Vasc Interv Radiol 2008;19:359 365 奇静脉 肺
3、门上方汇入上腔静脉肺门上方汇入上腔静脉 Azygos vein 在右膈脚处起于右腰升静脉，沿食管的后方、胸主动脉的右侧上行，至第4胸椎体高度，向前勾绕右肺根上方，注入上腔静脉。主要属支：右肋间后静脉 食管静脉 支气管静脉 半奇静脉 副半奇静脉 奇静脉是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一 正位胸片上的常用标记(1)(1)锁骨锁骨 (2)(2)肋骨肋骨 (3)(3)主动脉球主动脉球 (4)(4)右心房右心房 (5)(5)右心室右心室 (6)(6)左心室左心室 (7)(7)左心房左心房 (8)(8)隆突隆突 (9)(9)右主支气管右主支气管 (10)(10)左主支气管左主支气管 (11)(11)横膈横
4、膈 (12)(12)气管气管 (13)肺肺 1)clavicle(2)rib,(3)aortic knuckle,(4)right atrium,(5)right ventricle,(6)left ventricle,(7)left atrium,(8)carina,(9)right bronchus,(10)left bronchus,(11)diaphragm,(12)trachea,(13)lungs.正位胸片上的心血管投射影像 中心静脉导管头端的理想位置 SVC,Cavoartial Junction，略低于气管隆突，高于心影轮廓？British Journal of Anaesth
5、esia,96(3):33540(2006)右侧入路PICC 导管的头端位置 经右侧置入的PICC导管，导管容易达到与上腔静脉平行 左侧入路PICC导管的头端位置 经左侧置入的PICC导管，如果导管太短，头端容易抵着SVC的外侧壁，所以，应该留有足够的长度 PICC导管头端位置异常 左侧置入的PICC,导管头端异位，进入同侧的颈内静脉 PICC导管头端位置异常 左侧置入的PICC导管，头端进入对侧的锁骨下静脉 PICC导管头端位置异常 PICC导管头端进入内乳静脉 文献中外置中央型导管的头端位置 CVC 导管头端的位置 On a plain chest radiograph,a On a pl
6、ain chest radiograph,a point two vertebral body units point two vertebral body units below the carina is a reliable below the carina is a reliable estimate of the position of the estimate of the position of the anatomic cavoatrial junction in anatomic cavoatrial junction in adolescents and young adu
7、lts,adolescents and young adults,irrespective of patient age,irrespective of patient age,sex,height,weight,or body sex,height,weight,or body surface area.surface area.在儿童和青年人群中，气管隆突在儿童和青年人群中，气管隆突下方下方2 2个椎体是个椎体是CAJ CAJ 的位置的位置 J Vasc Interv Radiol 2008;19:359 365 PICC 经左侧入路，导管头端位置偏高 PICC导管头端位置位于RA 肝癌患
8、者，PICC导管头端位于RA内，随血流钟摆运动 熟悉心血管在胸片上的投射影像 胸片上胸片上SVCSVC的边界不易明确的边界不易明确 骨性标记 第5和6 胸椎 锁骨下界 第3、4肋骨、肋间隙 气道标记 右侧气管主支气管角 气管隆突 PICC 导管的头端位置 气管隆突做为标记更方便气管隆突做为标记更方便 PICC的相关并发症 穿刺部位的血肿穿刺部位的血肿 右心房血栓与肺动脉栓塞右心房血栓与肺动脉栓塞 导管断裂，游离导管断裂，游离 感染感染 PICC相关的静脉血栓 Chemaly RF;de Parres JB;Rehm SJ;Adal KA;et al.Venous Thrombosis Asso
9、ciated with Peripherally Inserted Central Catheters:A Retrospective Analysis of the Cleveland Clinic Cleveland Clinic Experience.Clin Infect Dis 2002.基本资料 1994-1996年，34个月期间，2063例PICC 置入 Indications for PICC placement included soft-tissue and bone infections(for 35%of placements),endocarditis and blo
10、odstream infections(for 15%of placements),intra-abdominal infections(for 9%of placements),and cytomegalovirus prophylaxis or viremia(for 8%of placements)注册护士PICC team 3-4Fr Bard 单腔 PICC导管 严格的无菌操作和置入后胸片检查确定导管头端的位置 上肢静脉血栓(UEVT)上肢表浅静脉血栓 血栓累及：头静脉、贵要静脉、颈外静脉和腋静脉 上肢深静脉血栓 血栓累及：无名静脉、锁骨下静脉、颈内静脉 治疗措施 肝素静脉输注，继而
11、口服华法林 口服华法林 皮下注射肝素 溶栓或血栓切除 腔静脉滤器植入 观察 Table 1.Sites of 52 venous thromboses associated with peripherally inserted central catheters in 51 patients 静脉血栓形成的部位 PICC 导管置入后的间隔时间 Figure 1.Interval of time from the day of insertion of peripherally inserted central catheters to the day of diagnosis of upper
12、 extremity venous thrombosis for all case patients.出现血栓后的处理 Table 2.Therapy administered to 51 patients with 52 peripherally inserted central catheter(PICC)related venous thromboses PICC静脉血栓形成的相关因素 Table 3.Univariate logistic regression analysis of the demographic characteristics and risk factors of
13、 patients with peripherally inserted central catheterrelated venous thromboses.PICC 静脉血栓形成低相关因素 导管头端的位置 高渗和偏酸性溶液损伤血管内皮细胞 静脉炎（手术操作、化疗药物）两性霉素B 在5%的葡萄糖溶液中，偏酸性 渗透压与静脉炎的风险 600mOsm/L 高风险 A skilled-nursing facility（高级保健所）We speculate that these patients,who usually required help with their daily activities
14、 and with antibiotic administration,had decreased mobility in their upper extremities,which predisposed them to develop VT PICC 导管脱落至肺动脉 PICC PICC 导管脱落至心脏，介入方法取出导管脱落至心脏，介入方法取出 临床研究 上肢的内收和外展对PICC影响 目的：研究患者上肢由外展(abduction)变为内收(adduction)时，PICC导管头端的位置是否发生显著的移位 材料与方法：患者上肢成90度外展，在超声导引下，PICC导管从肱静脉或贵要静脉置入。
15、患者前胸放置一根不透x线的标尺，患者在平静呼吸下，摄取数字式正位胸片，患者上肢从外展到内收后，拍摄另一张胸片。利用不透x线标尺和固定的骨性标志，测量导管头端的移位情况 上肢的内收和外展对PICC影响 结果：研究期间，61例患者接受了PICC导管置入，8例不包括在最终的研究之列。33例从右侧上肢，20例从左侧上肢置入PICC。最后，当上肢从外展位置回到内收位置时候，当上肢从外展位置回到内收位置时候，43例向足侧移动，7例向头侧移位，3例没有发生移动。对于那些向足侧移位的患者，平均移动的距离21mm（253mm)。右侧上肢比左侧上肢更倾向与移位。但是，没有获得统计学上的支持（p=0.29)上肢的内
16、收和外展对PICC影响 结论：在置入PICC导管时，当上肢从外展到内收时，导管头端更容易向足侧移位。58以上的患者PICC导管移位20 mm以上，这种改变需要在最终导管头端定位时候考虑到 上肢的内收和外展对PICC影响 PURPOSE PURPOSE This study examines whether the tip of peripherally inserted central This study examines whether the tip of peripherally inserted central catheters(PICCs)moves catheters(PICCs)moves significantly with changes in arm position from abduction to adduction.MATERIALS AND METHODS The catheters were inserted in the brachial or basilic MATERIALS AND METHODS The catheters were ins
