1、心血管系统症状学心血管系统症状学 北京大学第一医院北京大学第一医院 心内科心内科 概概 论论 症状：症状：指患者指患者主观主观感受到不适或感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变痛苦的异常感觉或病态改变 症状是症状是问诊问诊的主要内容的主要内容 概概 论论 症状问诊是最重要的基本技能之一症状问诊是最重要的基本技能之一 症状是主要的诊断线索和依据症状是主要的诊断线索和依据 部分疾病的诊断主要依赖症状：心绞痛部分疾病的诊断主要依赖症状：心绞痛 避免过分避免过分依赖依赖辅助检查辅助检查 常见症状常见症状 胸痛胸痛 心悸心悸 呼吸困难呼吸困难 水肿水肿 晕厥晕厥 咳嗽咳嗽 咯血咯血 发绀发绀 胸胸 痛痛
2、(Chest pain)病因病因 发生机制发生机制 临床表现临床表现 鉴别鉴别 问诊要点问诊要点 病病 因因 心源性胸痛心源性胸痛 非心源性胸痛非心源性胸痛 心源性胸痛心源性胸痛 冠心病：心绞痛、心肌梗塞冠心病：心绞痛、心肌梗塞 急性心包炎急性心包炎 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 心肌疾病：肥厚性心肌病心肌疾病：肥厚性心肌病、心肌炎心肌炎 主动脉夹层主动脉夹层、主动脉瘤主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 心脏神经官能症心脏神经官能症 非心源性胸痛非心源性胸痛 胸壁疾病：胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹 肌炎、肋间神经炎肌炎、肋间神经炎
3、 肋软骨炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致的骨痛肋软骨炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致的骨痛 呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：胸膜炎胸膜炎、胸膜肿瘤胸膜肿瘤、气胸气胸 急性气管急性气管-支气管炎支气管炎、肺炎肺炎、肺癌肺癌 纵膈疾病：纵膈疾病：纵隔脓肿纵隔脓肿、纵隔肿瘤纵隔肿瘤 消化系统疾病：消化系统疾病：返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌 部分腹部脏器疾病部分腹部脏器疾病 胸胸 痛痛 病因病因 发生机制发生机制 临床表现临床表现 鉴别鉴别 问诊要点问诊要点 发生机制发生机制 多种刺激因子均多种刺激因子均可刺激可刺激胸部的感胸部的感觉神经纤维觉神经纤维，产产生痛觉冲动生痛觉
4、冲动，上上传至大脑皮质的传至大脑皮质的痛觉中枢痛觉中枢，引起引起胸痛胸痛。感觉神经末梢感觉神经末梢 缺氧缺氧 肌张力改变肌张力改变 肿瘤浸润肿瘤浸润 组织坏死组织坏死 炎症炎症 理化因子理化因子 痛觉中枢痛觉中枢 脊髓脊髓 牵涉痛的发生机制牵涉痛的发生机制 由于病变内脏与胸部体表的感觉神经传入由于病变内脏与胸部体表的感觉神经传入纤维进入纤维进入同一脊髓节段同一脊髓节段并在后角发生联系，并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感感觉神经元，引起相应体表区域的痛感 胸胸 痛痛 病因病因 发生机制发生机制 临床表现临床
5、表现 鉴别鉴别 问诊要点问诊要点 心绞痛心绞痛(Angina pectoris)部位部位：心前区：心前区、胸骨后胸骨后 放射放射：左肩：左肩、左臂内侧左臂内侧，颈部颈部、咽部咽部、下颌下颌 性质性质：压榨感：压榨感、紧缩感紧缩感、胸闷胸闷 (Angina=Tightening)诱因诱因：劳力、情绪激动：劳力、情绪激动 缓解方式缓解方式：休息、含服硝酸甘油：休息、含服硝酸甘油5分钟内缓解分钟内缓解 持续时间持续时间：1-5分钟分钟 心绞痛的部位心绞痛的部位 典型部位典型部位 非典型部位非典型部位 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 部位部位：范围较广泛：范围较广泛 放射放射：与心绞痛相似：与心绞痛相似 性
6、质性质：剧烈压榨样疼痛：剧烈压榨样疼痛、紧缩感紧缩感 诱因诱因：有或无：有或无 缓解方式缓解方式：休息：休息、含服硝酸甘油不缓解含服硝酸甘油不缓解 持续时间持续时间：15分钟分钟，数小时或数日数小时或数日 伴随症状伴随症状：大汗、苍白、休克：大汗、苍白、休克 胸痛机制胸痛机制：缺血：缺血、组织组织坏死刺激神经末梢坏死刺激神经末梢 急性心包炎急性心包炎 部位部位：心前区：心前区，可放射可放射 性质性质：刀割样：刀割样，尖锐尖锐，程度较剧烈程度较剧烈 加重或缓解方式加重或缓解方式：深吸气：深吸气、咳嗽咳嗽、卧位时卧位时加重加重，前倾坐位时减轻；前倾坐位时减轻；硝酸甘油无效硝酸甘油无效 持续时间持续
7、时间：长：长，呈持续性呈持续性 伴随症状伴随症状：发热等：发热等 胸痛机制胸痛机制：炎症对心包：炎症对心包自身自身、心外膜心外膜、邻近的邻近的胸膜等部位的神经末梢胸膜等部位的神经末梢的刺激的刺激 主动脉夹层主动脉夹层 部位部位：胸背部，可向下放散：胸背部，可向下放散 性质性质：突然发生：突然发生，撕裂样撕裂样、刀割样刀割样 程度程度：极为剧烈：极为剧烈、难以忍受难以忍受 缓解方式缓解方式：硝酸甘油无效：硝酸甘油无效 持续时间持续时间：呈持续性：呈持续性，阵发性加剧阵发性加剧 伴随症状伴随症状：大汗、恶心、晕厥、休克等：大汗、恶心、晕厥、休克等 胸胸 痛痛 病因病因 发生机制发生机制 临床表现临
8、床表现 鉴别鉴别 问诊要点问诊要点 鉴鉴 别别 发病年龄发病年龄 青年：心肌疾病、心脏瓣膜病；炎症、损伤青年：心肌疾病、心脏瓣膜病；炎症、损伤 中老年：心绞痛、心肌梗塞；肿瘤中老年：心绞痛、心肌梗塞；肿瘤 部位和放射部位和放射 胸壁疾病：部位局限，局部压痛及其它体征胸壁疾病：部位局限，局部压痛及其它体征 食管和纵膈疾病：胸骨后食管和纵膈疾病：胸骨后 心绞痛：心前区，放射到左臂内侧等心绞痛：心前区，放射到左臂内侧等 呼吸系统疾病：多位于患侧呼吸系统疾病：多位于患侧 鉴鉴 别别 性质性质 带状疱疹：刀割样、灼痛带状疱疹：刀割样、灼痛 食管炎：烧灼痛食管炎：烧灼痛 心绞痛、心肌梗塞：压榨痛心绞痛、心
9、肌梗塞：压榨痛 心包炎、胸膜炎：尖锐刺痛、撕裂痛心包炎、胸膜炎：尖锐刺痛、撕裂痛 肺癌：闷痛肺癌：闷痛 持续时间持续时间 阵发性：缺血、平滑肌痉挛阵发性：缺血、平滑肌痉挛 持续性：炎症、肿瘤、组织坏死持续性：炎症、肿瘤、组织坏死 鉴鉴 别别 诱因、加重和缓解因素诱因、加重和缓解因素 劳力、情绪激动：心绞痛劳力、情绪激动：心绞痛 深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎 体位：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎体位：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎 进食：返流性食管炎进食：返流性食管炎 药物：硝酸甘油、抑酸剂药物：硝酸甘油、抑酸剂 鉴鉴 别别 伴随症状伴随症状 呼吸系统疾病：咳嗽、咯痰、咯
10、血、呼吸困难呼吸系统疾病：咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难 食管疾病：吞咽困难、咽下痛食管疾病：吞咽困难、咽下痛 胃肠道疾病：恶心、呕吐、纳差胃肠道疾病：恶心、呕吐、纳差 严重心肺疾病：苍白、大汗、血压下降严重心肺疾病：苍白、大汗、血压下降 胸胸 痛痛 病因病因 发生机制发生机制 临床表现临床表现 鉴别鉴别 问诊要点问诊要点 问诊要点问诊要点 发病年龄发病年龄 部位及放射部位及放射 性质和程度性质和程度 持续时间持续时间 诱因诱因、加重与缓解因素、加重与缓解因素 伴随症状伴随症状 心心 悸悸(Palpitation)病因病因 发生机制发生机制 鉴别鉴别 问诊要点问诊要点 自觉心脏跳动的不适感、心慌自
11、觉心脏跳动的不适感、心慌 病病 因因 心脏搏动增强和心率加快心脏搏动增强和心率加快 心律失常心律失常 心脏神经官能症心脏神经官能症 心脏搏动增强和心率加快心脏搏动增强和心率加快 生理性生理性 剧烈运动、精神紧张剧烈运动、精神紧张 饮酒、浓茶、咖啡饮酒、浓茶、咖啡 药物：阿托品、甲状腺片、肾上腺素等药物：阿托品、甲状腺片、肾上腺素等 心脏搏动增强和心率加快心脏搏动增强和心率加快 病理性病理性 心室肥大心室肥大 高血压、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全高血压、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全 先天性心脏病：动脉导管未闭、室间隔缺损先天性心脏病：动脉导管未闭、室间隔缺损 非心脏疾病非心脏疾病 甲亢：基础代谢
12、率甲亢：基础代谢率，交感神经，交感神经 贫血：代偿性心率贫血：代偿性心率 发热：体温发热：体温1=心率心率10-15次次/分分 心律失常心律失常 心动过速心动过速：窦性心动过速、阵发性室上性心动：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、室性心动过速过速、室性心动过速 心动过缓心动过缓：窦性心动过缓、：窦性心动过缓、高高度房室传导阻滞、度房室传导阻滞、病窦综合征等病窦综合征等 心律不齐心律不齐：房性或室性期前收缩、心房颤动、：房性或室性期前收缩、心房颤动、心房扑动心房扑动 心脏神经官能症心脏神经官能症 受体反应亢进综合征受体反应亢进综合征 心电图改变：窦性心动过速心电图改变：窦性心动过速、ST-T改
13、变改变 服用心得安后心电图恢复正常服用心得安后心电图恢复正常 是心悸常见的病因，由是心悸常见的病因，由自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱引起引起 多见于中青年女性多见于中青年女性 心率加快、胸痛、呼吸困难、神经衰弱表现心率加快、胸痛、呼吸困难、神经衰弱表现 焦虑、情绪激动时多发焦虑、情绪激动时多发 只有在排除心脏和其它系统器质性疾病后才能作出只有在排除心脏和其它系统器质性疾病后才能作出神经官能症的诊断神经官能症的诊断 心心 悸悸 病因病因 发生机制发生机制 鉴别鉴别 问诊要点问诊要点 发生机制发生机制 与心率及心搏出量变化有关与心率及心搏出量变化有关 与心率及心搏出量变化的出现及存在与心率及心搏
14、出量变化的出现及存在时间的长短时间的长短有关有关 与与精神因素精神因素及及注意力注意力有关有关 心心 悸悸 病因病因 发生机制发生机制 鉴别鉴别 问诊要点问诊要点 鉴鉴 别别 心悸的发作特点心悸的发作特点 阵发性阵发性：阵发性心动过速，可能有诱因：阵发性心动过速，可能有诱因 持续性持续性：心脏搏动增强、持续性心率加快：心脏搏动增强、持续性心率加快 鉴鉴 别别 伴随症状伴随症状 胸痛胸痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症 晕厥或抽搐晕厥或抽搐：严重心律失常：严重心律失常 呼吸困难呼吸困难：急性心肌梗塞、心力衰竭：急性心肌梗塞、心力衰竭 发热发热：感染
15、性疾病、风湿热、心肌炎、心包炎：感染性疾病、风湿热、心肌炎、心包炎 贫血贫血：急性失血，慢性者劳累后明显：急性失血，慢性者劳累后明显 消瘦多汗消瘦多汗：甲亢：甲亢 心心 悸悸 病因病因 发生机制发生机制 鉴别鉴别 问诊要点问诊要点 问诊要点问诊要点 心悸特点心悸特点：发作诱因、频率、阵发或持续：发作诱因、频率、阵发或持续 伴随症状伴随症状：胸痛、呼吸困难、晕厥、发热等：胸痛、呼吸困难、晕厥、发热等 既往病史既往病史：心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症：心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症 生理性因素生理性因素：酒、茶、咖啡、精神刺激、药物：酒、茶、咖啡、精神刺激、药物 呼吸困难（呼吸困难（Dyspn
16、ea)患者感到空气不足、呼吸费力患者感到空气不足、呼吸费力 呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩 伴有呼吸频率、深度、节律异常伴有呼吸频率、深度、节律异常 呼吸困难呼吸困难 病因病因 发生机制发生机制 临床表现临床表现 伴随症状伴随症状 问诊要点问诊要点 病病 因因 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 血液病血液病 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 各种原因所致各种原因所致心力衰竭心力衰竭 左心功能不全左心功能不全 右心功能不全右心功能不全 心脏舒张受限心脏舒张受限：心包压塞、缩窄性心包炎：心包压塞、缩窄性心包炎 肺动脉病变肺动脉病变：原发性肺动脉高压：原发性肺动脉高压、肺栓塞肺栓塞 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 气道阻塞气道阻塞：喉部病变：喉部病变、气管气管、大支气管病变大支气管病变，肺疾病肺疾病：喘息型慢性支气管炎：喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘支气管哮喘、肺间质疾病肺间质疾病、大叶性肺炎大叶性肺炎 胸廓疾病胸廓疾病：气胸：气胸、胸腔积液胸腔积液、胸廓外伤胸廓
