1、踝部筋伤 骨伤科学骨伤科学筋伤筋伤 湖北省黄冈卫生学校湖北省黄冈卫生学校 李艳生李艳生 教学目的教学目的 熟悉跟腱损伤的病因病机、诊查要点及治疗方熟悉跟腱损伤的病因病机、诊查要点及治疗方法。法。掌握踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查掌握踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。要点及治疗方法。教学重点和难点教学重点和难点 难点难点跟痛症的病因病机，踝关节扭挫伤的跟痛症的病因病机，踝关节扭挫伤的鉴别诊断；鉴别诊断；重点重点踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。诊查要点及治疗方法。踝部筋伤踝部筋伤 踝关节扭挫伤 跟腱损伤 跟痛症 踝部筋伤踝
2、部筋伤 踝关节扭挫伤踝关节扭挫伤 概述概述 踝关节扭伤是临床上常见的一种损伤踝关节扭伤是临床上常见的一种损伤，中医称为中医称为“踝缝伤筋踝缝伤筋”。包括踝部韧带包括踝部韧带、肌腱肌腱、关节囊等软组织的损伤关节囊等软组织的损伤，但主但主要是指韧带的损伤要是指韧带的损伤。任何年龄均可发生本病任何年龄均可发生本病，尤以青壮年更尤以青壮年更为多见为多见。解剖生理解剖生理 踝关节是由胫腓骨下端和距骨滑车组成踝关节是由胫腓骨下端和距骨滑车组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，后缘稍向下突出称为后踝，腓骨下端向后缘稍向下突出称为后踝，腓骨下端向下突出称外踝。外踝细长，较内踝
3、长约下突出称外踝。外踝细长，较内踝长约1cm1cm，且位于内踝后约，且位于内踝后约1cm1cm。解剖生理解剖生理 内踝内踝、外踝和后踝构成踝穴外踝和后踝构成踝穴，可容纳距可容纳距骨骨。距骨分头距骨分头、胫胫、体三部体三部，共有六个关共有六个关节面节面。距骨体前宽后窄距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关其上面的鞍状关节面与胫骨下端的凹形关节面相接节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两其两侧关节面与内侧关节面与内、外踝关节面相嵌合外踝关节面相嵌合。踝关节周围主要的韧带有内侧副韧带踝关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外外侧副韧带和下胫腓韧带侧副韧带和下胫腓韧带。解剖生理解剖生理 外侧副韧带起自外踝，止于距骨前
4、外侧的为外侧副韧带起自外踝，止于距骨前外侧的为腓距前韧带，止于跟骨外侧的为腓跟韧带，腓距前韧带，止于跟骨外侧的为腓跟韧带，止于距骨后外侧的为腓距后韧带，外侧副韧止于距骨后外侧的为腓距后韧带，外侧副韧带相对薄弱，容易损伤。带相对薄弱，容易损伤。内侧副韧带内侧副韧带(三角韧带三角韧带)起于内踝，止于足舟起于内踝，止于足舟状骨、距骨前内侧、跟骨的载距突，内侧副状骨、距骨前内侧、跟骨的载距突，内侧副韧带相对坚强，不易损伤。韧带相对坚强，不易损伤。下胫腓韧带又称胫腓联合韧带，为胫骨与腓下胫腓韧带又称胫腓联合韧带，为胫骨与腓骨下端之间的骨间韧带，有保持踝穴间距，骨下端之间的骨间韧带，有保持踝穴间距，稳定踝
5、关节作用。稳定踝关节作用。病因病机病因病机 踝关节扭伤多是由于行走时不慎踏在不踝关节扭伤多是由于行走时不慎踏在不平的路面上平的路面上，或腾空后足跖屈落地或腾空后足跖屈落地，足足部受力不均部受力不均，而致使踝关节过度内翻或而致使踝关节过度内翻或外翻而造成踝关节扭伤外翻而造成踝关节扭伤。病因病机病因病机 根据踝部扭伤时根据踝部扭伤时，足所处位置的不同足所处位置的不同，可以分为内翻损伤和外翻损伤两种可以分为内翻损伤和外翻损伤两种，其其中尤以跖屈内翻位损伤最多见中尤以跖屈内翻位损伤最多见。跖屈内翻位损伤时跖屈内翻位损伤时，多造成踝部外侧的多造成踝部外侧的距腓前韧带和跟腓韧带损伤距腓前韧带和跟腓韧带损伤
6、，距腓后韧距腓后韧带损伤则少见带损伤则少见。踝关节扭挫伤 踝部筋伤 内翻损伤内翻损伤 外翻损伤外翻损伤 内收力 外展力 旋后力 旋前力 诊断要点诊断要点 1 1、患者多有明显的外伤史。患者多有明显的外伤史。2 2、症状：伤后踝关节疼痛、肿胀、功能症状：伤后踝关节疼痛、肿胀、功能障碍。障碍。损伤后局部疼痛，尤以内、外翻活动及损伤后局部疼痛，尤以内、外翻活动及行走时疼痛明显。轻者可见局部肿胀，行走时疼痛明显。轻者可见局部肿胀，重者则整个踝关节均肿胀。重者则整个踝关节均肿胀。诊断要点诊断要点 踝部的软组织较少踝部的软组织较少，损伤后常可引起局部损伤后常可引起局部血管断裂血管断裂，见皮下淤血明显见皮下
7、淤血明显，尤其是在伤尤其是在伤后后2 23 3天天，皮下淤血青紫更为明显皮下淤血青紫更为明显。主要表现为跛行主要表现为跛行，走路时患足不敢用力着走路时患足不敢用力着地地，踝关节活动时损伤部位疼痛而致使关踝关节活动时损伤部位疼痛而致使关节活动受限节活动受限。诊断要点诊断要点 3、检查：检查：内侧韧带损伤：因踝关节过度外翻引起内侧韧带损伤：因踝关节过度外翻引起。踝关踝关节外翻并跖屈时节外翻并跖屈时，内踝前下方发生疼痛内踝前下方发生疼痛，且有且有明显局部压痛明显局部压痛。外侧韧带损伤：因踝关节过度内翻引起。踝关外侧韧带损伤：因踝关节过度内翻引起。踝关节内翻并跖屈时，外踝前下方发生疼痛，且有节内翻并跖
8、屈时，外踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。明显局部压痛。诊断要点诊断要点 X X光片可除外踝部的撕脱骨折光片可除外踝部的撕脱骨折。被动强力使足内翻或外翻位被动强力使足内翻或外翻位，在此应力下拍摄在此应力下拍摄X X光片光片，可见踝关节间隙明显不等宽或距骨脱可见踝关节间隙明显不等宽或距骨脱位的征象位的征象，则提示韧带完全断裂则提示韧带完全断裂。踝关节扭挫伤理筋手法 踝部筋伤 1、作踝背伸 2、作踝跖屈 3、作踝内翻 4、作踝外翻 按压内外踝，上下理筋，反复数遍。治疗治疗（一一）治疗原则：急性期宜活血化瘀治疗原则：急性期宜活血化瘀，消肿止消肿止痛；慢性期宜理筋通络痛；慢性期宜理筋通络，滑利关节滑
9、利关节。（二二）取穴及部位：承山取穴及部位：承山、昆仑昆仑、足三里足三里、太太溪溪、绝骨绝骨、解溪解溪、太冲等穴太冲等穴。（三三）主要手法：新鲜踝关节扭伤宜采用点穴主要手法：新鲜踝关节扭伤宜采用点穴法法、踝关节摇法踝关节摇法、拔伸法拔伸法、捋顺法及掐按法捋顺法及掐按法。陈旧性踝关节扭伤宜采用分筋法陈旧性踝关节扭伤宜采用分筋法、按揉法按揉法、捻捻散法及踝关节摇法散法及踝关节摇法。（四）操作方法（四）操作方法 1 1.新鲜踝关节外侧韧带损伤新鲜踝关节外侧韧带损伤 （1 1）患者侧卧患者侧卧，患肢在上患肢在上，助手用双手助手用双手握住患者伤侧小腿下端握住患者伤侧小腿下端，固定肢体固定肢体，医生医生用
10、双手相对拿住患足用双手相对拿住患足，两手拇指按住外侧两手拇指按住外侧伤处伤处，环转摇晃踝关节后环转摇晃踝关节后，用力将足跖屈用力将足跖屈并内翻位拔伸并内翻位拔伸，然后将足外翻然后将足外翻，拇指在伤拇指在伤处进行掐按处进行掐按。（四）操作方法（四）操作方法（2 2）患者正坐，医生坐在其对面，用一）患者正坐，医生坐在其对面，用一手由外侧握住患足足跟部，拇指按压于手由外侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，用一手握住患足跖部，做踝关节伤处，用一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足跖屈后背环转摇法，在拔伸状态下将足跖屈后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。（
11、四）操作方法（四）操作方法 2 2.新鲜踝关节内侧韧带损伤：新鲜踝关节内侧韧带损伤：（1 1）患者侧卧患者侧卧，伤肢在下伤肢在下，助手用双手助手用双手握住患者伤侧小腿下端握住患者伤侧小腿下端，固定肢体固定肢体，医生医生用双手相对拿住患足用双手相对拿住患足，两手拇指按住内侧两手拇指按住内侧伤处伤处，环转摇晃踝关节后环转摇晃踝关节后，用力将足外翻用力将足外翻位拔伸位拔伸，然后将足内翻然后将足内翻，拇指在伤处进行拇指在伤处进行掐按掐按。（四）操作方法（四）操作方法（2 2）患者正坐。医生坐在其对面，用一）患者正坐。医生坐在其对面，用一手由内侧握住患足足跟部，拇指按压于手由内侧握住患足足跟部，拇指按压
12、于伤处，另一手握住患足跖部，做踝关节伤处，另一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足内翻后背环转摇法，在拔伸状态下将足内翻后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。注意事项注意事项 1、如果踝关节韧带损伤轻者，可用绷带或胶如果踝关节韧带损伤轻者，可用绷带或胶布将踝关节固定于韧带松弛位。即外侧副韧带布将踝关节固定于韧带松弛位。即外侧副韧带损伤将足外翻位固定，内侧副韧带损伤将足内损伤将足外翻位固定，内侧副韧带损伤将足内翻位固定。韧带撕裂严重者，也可采用石膏托翻位固定。韧带撕裂严重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。约三周左右拆除外固定即按上述方法固定之。约
13、三周左右拆除外固定即可。可。注意事项注意事项 2、外固定期间外固定期间，应练习足趾的屈伸活动和小腿应练习足趾的屈伸活动和小腿肌肉的收缩活动肌肉的收缩活动。拆除外固定后拆除外固定后，要逐渐练习要逐渐练习踝关节的内踝关节的内、外翻及跖屈外翻及跖屈、背伸活动背伸活动，以预防以预防粘连粘连、恢复踝关节的功能恢复踝关节的功能。3、注意踝部保暖注意踝部保暖，避免重复扭伤避免重复扭伤。踝部筋伤踝部筋伤 跟痛症跟痛症 跟痛症：是指跟骨底面跖腱膜的慢性损伤所引跟痛症：是指跟骨底面跖腱膜的慢性损伤所引 起的疼痛。起的疼痛。跟痛症多发生于跟痛症多发生于40406060岁的中年和老年人。岁的中年和老年人。外伤外伤 足
14、跟内压高足跟内压高 退行性变退行性变 骨赘骨赘 结构异常（外翻、平足）结构异常（外翻、平足）跟痛症跟痛症 踝部筋伤 中医：内因中医：内因-肾气不足、气血衰少肾气不足、气血衰少 外因外因-劳累过度劳累过度 应力集中，内外跖应力集中，内外跖N N受压受压 疼痛疼痛 病因病机病因病机 跖腱膜起自跟骨跖面结节，止于跖腱膜起自跟骨跖面结节，止于5个足趾近侧个足趾近侧趾节的骨膜上。趾节的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始处受持续的牵拉，可在跖腱膜的跟骨结节附始处受持续的牵拉，可在跖腱膜的跟骨结节附着处发生慢性损伤，引起局部疼痛。着处发生慢性损伤，引起
15、局部疼痛。病因病机病因病机(1)跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止点跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止点撕裂伤、痹证性跟痛症。撕裂伤、痹证性跟痛症。(2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪垫炎、跟骨骨髓炎；囊炎、跟骨下脂肪垫炎、跟骨骨髓炎；(3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨结核，偶见良性肿瘤或恶性肿瘤。结核，偶见良性肿瘤或恶性肿瘤。（不属于（不属于软伤范围）软伤范围）1 1、中年、体胖、虚弱、男性，病史长（数月、年）、中年、体胖、虚弱、男性，病史长（数月、年）2 2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平
16、路）、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）3 3、足跟跖面压痛（不红不肿）、足跟跖面压痛（不红不肿）晨起负重痛加重（压力高）休息止晨起负重痛加重（压力高）休息止 4 4、检查：被动牵扯跖腱膜痛加重、检查：被动牵扯跖腱膜痛加重 X X线：阴性或见骨刺（非本病特征）线：阴性或见骨刺（非本病特征）5 5、鉴别：化脓性感染、鉴别：化脓性感染局部红肿热痛、全身症状局部红肿热痛、全身症状 骨骨TBTBTBTB菌中毒症状菌中毒症状 痛风痛风血尿酸高血尿酸高 跟痛症跟痛症诊断要点诊断要点 踝部筋伤 诊断要点诊断要点 起病缓慢。典型者早晨起床后站立时或久坐起起病缓慢。典型者早晨起床后站立时或久坐起身站立时跟底部疼痛剧烈，行走片刻后疼痛减身站立时跟底部疼痛剧烈，行走片刻后疼痛减轻，但行走过久或站立过久疼痛又加重。局部轻，但行走过久或站立过久疼痛又加重。局部检查无明显肿胀，在跟骨跖面的跟骨结节处压检查无明显肿胀，在跟骨跖面的跟骨结节处压痛明显。痛明显。X线：本症引起局部疼痛是附着处发生慢性损伤线：本症引起局部疼痛是附着处发生慢性损伤，X线摄片可见沿跖腱膜刺状向前的骨质增生。线摄片可见沿跖腱膜刺状向前的骨质增生
