1、慢性阻塞性肺疾病的诊治 主要内容 COPD定义 病因及发病机制 病理及病理生理 临床表现 诊断及严重程度分级 鉴别诊断 治疗 “C-O-P-D”代表：代表：C O P D hronic bstructive ulmonary isease 慢性慢性 阻塞性阻塞性 肺部肺部 疾病疾病 COPDCOPD的定义的定义 以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，是可以预防和治疗的疾病，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关,COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应 正常正常 COPDCOPD COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 2006 年我
2、国部分城乡前五位疾病死因 排名排名 城市城市 乡镇乡镇 疾病死因疾病死因(ICD-10)死亡率死亡率(1/100,000)构成构成%疾病死因疾病死因 (ICD-10)死亡率死亡率(1/100,000)构成构成%1 恶性肿瘤 144.6 27.3 恶性肿瘤 130.2 25.1 2 脑血管病 93.7 17.7 脑血管病 105.0 20.4 3 心脏病 90.7 17.1 呼吸系病呼吸系病 84.9 16.4 4 呼吸系病呼吸系病 69.3 13.1 心脏病 71.8 13.9 5 损伤及中毒 32.4 6.1 损伤及中毒 46.1 8.9 我国COPD患病率 调查人数:24,400 回应率:
3、20245/24400=83%COPD患病率:男性 12.4%女性 5.1%总计 8.2%AJRDCCM in press 2007 COPDCOPD与慢支、肺气肿与慢支、肺气肿 以前，很多以前，很多COPDCOPD的定义总是强调的定义总是强调“肺气肿肺气肿”和和“慢性支气管慢性支气管炎炎”肺气肿，只是一个病理术语，但常在临床中应用是不正肺气肿，只是一个病理术语，但常在临床中应用是不正确的确的 慢性支气管炎，指每年咳嗽、咳痰慢性支气管炎，指每年咳嗽、咳痰3 3个月以上，并连续个月以上，并连续2 2年者，是一个在临床和流行病学仍在应用的术语。但其年者，是一个在临床和流行病学仍在应用的术语。但其并
4、不能反映与并不能反映与COPDCOPD患者致残率和病死率密切相关的气流患者致残率和病死率密切相关的气流受限情况受限情况 慢性支气管炎是慢性支气管炎是COPDCOPD最常见的原因，但不是所有最常见的原因，但不是所有CBCB均均一定发展为一定发展为COPDCOPD。当当CBCB或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断能完全可逆时，则诊断COPDCOPD。COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 病因和发病机制 吸烟 职业性粉尘和化学物质 空气污染 感染 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化应激 炎症机制 其他：机体内在因素、自主
5、神经功能失调、营养、气温突变 有害颗粒有害颗粒 和气体和气体 肺部炎症肺部炎症 抗氧化剂抗氧化剂 氧化应激氧化应激 COPD COPD 修复机制修复机制 蛋白酶蛋白酶 抗蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子宿主因子 发病机制 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 GSK COPD病理生理的多个方面病理生理的多个方面 气流受限气流受限 粘液纤毛粘液纤毛 功能异常功能异常 气道炎症气道炎症 结构改变结构改变 全身性影响全身性影响 粘液过度分泌粘液过度分泌 粘液粘性增加粘液粘性增加 减少纤毛转运减少纤毛转运 粘膜损伤粘膜损伤 肺泡破坏肺泡破坏 上皮增生上皮增生 腺体过度增大腺体过度增大 杯状细胞变形
6、杯状细胞变形 气道纤维化气道纤维化 平滑肌增生平滑肌增生 增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量/活性活性:-中性粒细胞中性粒细胞,-巨噬细胞巨噬细胞,-CD8+淋巴细胞淋巴细胞 提高提高 IL-8,TNF,LTB4 蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 氧化氧化/抗氧化系统失衡抗氧化系统失衡 营养不良营养不良 免疫功能低下免疫功能低下 呼吸肌肉力量呼吸肌肉力量下降下降 活动能力下降活动能力下降 肺气肿的病理改变 小叶中央型肺气肿：指由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型肺气肿：是呼
7、吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，既肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。混合型肺气肿：两型同时存在。炎症炎症 气流受限气流受限 病理生理病理生理 小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建 肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降弹性回缩力下降 可逆因素可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌 的收缩的收缩 运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度 COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因 病
8、理生理病理生理 不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性窄气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭 五、病理生理五、病理生理 咳嗽、多痰：高分泌、纤毛功能失调 呼气气流受限：疾病诊断关键。低氧、高碳酸：通气换气异常 肺动脉高压：肺血管解剖因素、功能因素（体液、组织、神经）肺原性心脏病右心衰竭、呼吸衰竭。呼吸道症状：慢性咳嗽、咳痰、气短、喘息和胸闷等 咳嗽、咳痰多在冬季加重；严重COPD患者长期伴有咳嗽及咳痰 气短多在活动后出现；严重COPD患者静息时也可出现气短 喘息和胸闷 COPD主要表现 全身性症状：全身性症状：体重下降、
9、体重下降、食欲减退、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和精神抑郁和(或或)焦虑等。焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。合并感染时咳血痰或咯血。慢阻肺的主要症状：长期咳嗽、咳痰、感觉呼吸困难 但有的慢阻肺患者 有可能没有任何症状，但肺功能已经恶化 COPD体征 视诊 触诊 叩诊 听诊 气流受限 COPD的气流受限呈不完全可逆性 肺功能检查对确定气流受限有重要意义 吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC 70%，该点表明即使经过用药治疗后，肺功能仍无法恢复正常 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 肺功能检查 了解呼气和吸气的功能 FEV1 FVC FEV1/
10、FVC FEV1占预计值%FEV1/FVC70%：判断是否有气流阻塞的情况存在 FEV1占预计值%可了解气流阻塞的严重程度 其它其它实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查 1胸部X线检查：诊断敏感性不很高，主要为肺气肿改变。2CT：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性与特异性。了解肺大疱的大小和数量，肺气肿的程度。预计肺大疱切除或外 科减容 效果有一定价值。3血气分析：对晚期患者十分重要，早期为轻、中度低氧血症，以后有高碳酸血症。暴露于危险因子暴露于危险因子 烟草烟草 职业职业 室内室内/室外污染室外污染 肺功能测定肺功能测定 COPD的诊断的诊断 症状症状 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰
11、呼吸困难呼吸困难 分级分级 特征特征 I I：轻度：轻度COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIII：中度：中度COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50%50%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEVFEV1 1 50%50%预计值预计值 IVIV：非常严重：非常严重COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30%30%预计值
12、预计值 COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级 鉴别诊断 支气管哮喘 支气管扩张 肺结核 肺癌 弥漫性泛细支气管炎 其他原因所致呼吸气腔扩大 并发症 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病 COPD病程分期 急性加重期：患者在短期内咳嗽、喘息加重，痰呈脓性或粘液脓性，量明显增加或可伴发热等炎性表现。稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD治疗的主要方法 脱离危险因素刺激（戒烟等）药物治疗 康复治疗（增加运动耐量）吸氧 营养治疗 肺减容手术 稳定期治疗 戒烟 支气管舒张剂 祛痰药 长期家庭氧疗 早期干预措施 戒烟：早期干预中最重要的措施是戒烟,目前为止,吸烟仍被
13、认为是导致COPD的主要诱因,尽管吸烟患者中仅20%30%患COPD,然而COPD患者中吸烟者的比例高达78.4%。研究证明,任何年龄或烟龄的病人在戒烟后都可有效地减缓FEV1下降和病情发展的速度 美国卫生部2000年发布的戒烟指南指出,所有吸烟者都需要得到戒烟教育和治疗。吸烟者的吸烟依赖性治疗包括社会的支持和尼古丁替代疗法等。治疗需要一个长期的过程,任何戒烟失败者都需要得到再教育和再治疗,医师应不放弃任何宣传教育和治疗的机会 支气管舒张剂支气管舒张剂 22激动剂激动剂 抗胆碱药抗胆碱药 茶碱类茶碱类 疗效好，副作用少疗效好，副作用少 吸入吸入 口服口服 与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，
14、吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗 如何选择？如何选择？oror COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 提倡吸入疗法提倡吸入疗法 可以获得较高浓度，迅速到达肺部可以获得较高浓度，迅速到达肺部 起效迅速起效迅速 所需药物剂量较小所需药物剂量较小 全身不良反应全身不良反应较轻较轻 便于携带便于携带 使用方便使用方便 作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩使气道轻微收缩 在在COPDCOPD，气道狭窄，同样程度，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰
15、胆碱和抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M M受体的结合而发挥效应受体的结合而发挥效应 正常正常 COPD 乙酰胆碱乙酰胆碱 迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 茶碱类药物茶碱类药物 药理作用机制 减少细胞内环磷酸腺减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气苷的分解，降低支气管平滑肌张力管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞抑制炎性介质和细胞因子的释放因子的释放 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张改善心搏血量，扩张全身和肺血管全身和肺血管 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 茶碱类药物的
16、临床应用茶碱类药物的临床应用 口服：氨茶碱 茶碱缓释片 每日不超过1.0g 200200600mg/d600mg/d 6 610mg/kg/d10mg/kg/d COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作 茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6 6-15ug/ml15ug/ml 注意影响茶碱代谢的因素注意影响茶碱代谢的因素 注意事项注意事项 5g/ml5g/ml，有治疗作用，有治疗作用 15g/ml15g/ml，副作用明显增加，副作用明显增加 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用 增加支气管舒张的程度 减少药物副作用 联合应用：不同药理机制和不同作用时间 与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久
