1、NEUROSCIENCE 王韵王韵 痛和镇痛痛和镇痛 Pain and Pain Relief 教师：王韵教师：王韵 北京大学医学部神经科学研究所北京大学医学部神经科学研究所 神经生物学系神经生物学系 Email: Website:NRI NEUROSCIENCE 王韵王韵 概述概述 痛觉痛觉 痛觉调制痛觉调制 疼痛的治疗疼痛的治疗 痛和镇痛痛和镇痛 Pain and Pain Relief NEUROSCIENCE 王韵王韵 概述概述 Introduction 疼痛的概念 Concepts of pain IASP:pain is an unpleasant sensory and emot
2、ional experience associated with actual or potential tissue damage,or described in terms of such damage 疼痛是与现实的或可能的组织损伤有关的一种不愉快的感觉性和情绪性体验 包括痛感觉痛感觉和痛反应痛反应 伤害性感受（nociception）和痛觉（pain）是人类对疼痛的感觉，是人类所特有的是人类对疼痛的感觉，是人类所特有的 NEUROSCIENCE 王韵王韵 概述概述 Introduction 痛觉痛觉：发生在躯体某一部分的厌恶和不愿忍受：发生在躯体某一部分的厌恶和不愿忍受的感觉，属于知觉
3、范畴，发生在脑的高级部位，的感觉，属于知觉范畴，发生在脑的高级部位，尤其是大脑皮层，是人独有的尤其是大脑皮层，是人独有的 伤害性感受伤害性感受：CNS对伤害性感受器激活而引起对伤害性感受器激活而引起的传入信息的反应和加工，以提取组织损伤的的传入信息的反应和加工，以提取组织损伤的信息，它可以发生在信息，它可以发生在CNS的各个水平，从低等的各个水平，从低等动物到人均有动物到人均有 两者之间有时并没有严格的相关性两者之间有时并没有严格的相关性 由于痛觉是意识水平的感觉，我们无法确定动由于痛觉是意识水平的感觉，我们无法确定动物是否具有痛觉，只能观察其对伤害性刺激的物是否具有痛觉，只能观察其对伤害性刺
4、激的行为反应。行为反应。因而在描述动物时伤害性感受取代因而在描述动物时伤害性感受取代疼痛疼痛 NEUROSCIENCE 王韵王韵 Pain Reaction:是伤害性刺激所产生的躯体和内脏反应，往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起，从人到低等动物都有。Local reaction：受到伤害性刺激的局部出现血管扩张，组织水肿 Systemic reaction：在中枢神经系统参与下，机体对伤害性刺激做出的有规律的应答 Behavior reaction：在高级脑部参与下，机体对伤害性刺激做出的躲避、反抗、攻击等整体行为，带有强烈的情绪色彩 NEUROSCIENCE 王韵王韵 痛
5、觉的特性 复合感觉 复杂的心理活动 具有“经验”的属性 Complex perception Experience Complicated psychology 痛觉的意义及危害 NEUROSCIENCE 王韵王韵 American people spend 1/3 of total medical budget for pain relieving One in three Australian households has one or more members in chronic pain Of them 45%complaining severe to unendurable pai
6、n that has been present for more than 3 years How do we really percept pain from the brain remains unknown NEUROSCIENCE 王韵王韵 Cancer Associated Pain As advances in cancer detection and therapy are extending the life expectancy of cancer patients,there is an increasing focus on improving patients qual
7、ity of life Pain is the first sign of cancer of many patients,30-50%of all cancer patients will experience moderate to severe pain Cancer can cause pain at any time during the course of the disease,but the frequency and intensity of pain tend to increase during the advanced stages 75-95%of patients
8、with metastatic or advanced-stage,cancer will experience significant amounts of cancer induced pain The current treatment for cancer pain showing many unwanted side effect,45%of cancer patients have inadequate and undermanaged pain control NEUROSCIENCE 王韵王韵 疼痛的分类无统一的疼痛分类方法疼痛的分类无统一的疼痛分类方法 疼痛的临床表现分：刺痛
9、、灼痛、酸痛、胀痛及绞痛。根据疼痛发生时程分：急性痛及慢性痛 根据疼痛的神经生理机制：伤害性痛及非伤害性疼痛 根据疼痛发生部位分：末梢性疼痛(浅表痛、深部痛、牵涉痛)、中枢性疼痛及精神性疼痛（无明确病变部位）根据疼痛的作用分：生理性疼痛和病理性疼痛 根据疼痛的病因分：癌性痛和关节炎痛等 对于临床而言，病理性疼痛是主要研究方向，根据起因的不同 又可以分为炎症性痛和神经病理痛，它们在躯体和内脏组织 均能产生 炎症性痛：指的是创伤、细菌或病毒感染以及外科手术引起的 外周组织损伤所产生的疼痛，包括痛觉过敏、触诱发痛 自发痛和激发痛 神经病理痛：创伤、感染或代谢病引起的神经损伤而产生的疼痛 NEUROS
10、CIENCE 王韵王韵 临床研究方法：病史、神经系统检查和疼痛的量表测评临床研究方法：病史、神经系统检查和疼痛的量表测评 病史采集：主要分析病人主诉，最关键的是疼痛的位置、病史采集：主要分析病人主诉，最关键的是疼痛的位置、剧烈程度、疼痛特点以及间歇时间，其次是疼痛加重剧烈程度、疼痛特点以及间歇时间，其次是疼痛加重 和缓解的因素以及疼痛发作时的周围环境。疼痛剧烈程度和缓解的因素以及疼痛发作时的周围环境。疼痛剧烈程度 的评估有三种方法：口头描述评分法、数字分级评分法的评估有三种方法：口头描述评分法、数字分级评分法 视觉模拟评分法视觉模拟评分法 神经系统检查：包括临床体征检查和神经生理学检查神经系统
11、检查：包括临床体征检查和神经生理学检查 临床体征检查通过特定的神经试验进行如直腿抬高试验、临床体征检查通过特定的神经试验进行如直腿抬高试验、跟腱反射、霍夫曼氏征等跟腱反射、霍夫曼氏征等 神经生理检查可以通过肌电图、体感诱发电位及光电刺激神经生理检查可以通过肌电图、体感诱发电位及光电刺激 来进行来进行 用于临床疼痛测评的量表有多种：应用最广泛的就是用于临床疼痛测评的量表有多种：应用最广泛的就是 麦克尔疼痛麦克尔疼痛问卷（问卷（MPQMPQ）、）、简明疼痛量表简明疼痛量表、WesthavenWesthaven-YaleYale多参量疼痛量表多参量疼痛量表、多参量情感和疼痛调查（多参量情感和疼痛调查
12、（MAPSMAPS）Methods for the Study of Pain NEUROSCIENCE 王韵王韵 Pain perception threshold 痛感觉阈：受试者用语言报告有痛觉时所受到的最小刺激量 耐痛阈(pain tolerance threshold)：测定受试者能耐受的最大的伤害性刺激量 痛感受性范围：痛耐受阈与痛阈的差值 Methods for the Study of Pain NEUROSCIENCE 王韵王韵 动物实验研究方法动物实验研究方法 理想的慢性痛动物模型应该满足下列要求：致痛原因近似临床实际情况 动物的疼痛行为反应及逃避疼痛刺激的反射 活动与某种
13、和某些慢性疼痛症状相似，可以 客观检测 便于进行疼痛发生机制的分析研究 模型制备简便，成功率高 Methods for the Study of Pain NEUROSCIENCE 王韵王韵 动物实验研究方法动物实验研究方法 研究中常用的动物模型是：慢性结扎损伤模型：模拟临床的神经病理性 痛模型，表现为自发痛、痛敏及痛觉异常。动物的异常 痛行为在术后5-7天开始出现，10-14天发展到最严重，约2个月消失并代之以感觉迟钝。背根结慢性压迫动物模型：在产生痛敏和痛觉异常的同 时，仍保留外周神经的传入和传出功能，与临床椎间孔 狭窄和椎间盘突出出现的腰背痛及坐骨神经痛类似。术 后2天即可出现自发痛和痛
14、觉过敏 炎症痛模型：有皮肤炎症痛、关节炎痛、实验性肌痛和 手术创伤痛 Methods for the Study of Pain NEUROSCIENCE 王韵王韵 Methods for the Study of Pain 多发性关节炎模型：与人关节炎类似。可持续几个月 福尔马林(甲醛)皮肤炎症痛模型：各种症状普遍分为两个时相：急性相或第一相：前5分钟。之后有5-10分钟的间歇 化学刺激直接激活伤害性感受器 持续相或第二相：1560分钟包括组织炎症致痛机理 甩尾反射痛模型（实验痛）：用辐射热或机械压力刺激 大鼠尾部，通过测量甩尾潜伏期来检测伤害性反应的 严重性 NEUROSCIENCE 王韵
15、王韵 Methods for the Study of Pain Noceciption Threshold 痛反应阈：引起躯体反射（屈肌反射、甩头、甩尾、嘶叫）和内脏反应（血压、脉搏、瞳孔、呼吸、血管容积、皮肤电 反射、皮肤温度等）所需的最小刺激量 Electrophysiological index 电生理学指标：在传导痛觉的神经传导通路上或神经核团内记录伤害性刺激的电变化，具有反应潜伏期较长，呈高频长串放电，对连续给予的伤害性刺激无适应并可被吗啡镇痛药所抑制等特性 Non-invasive methods 无创测定方法:PET,fMRI NEUROSCIENCE 王韵王韵 伤害性感受器伤
16、害性感受器 nociceptors 概念 背根神经节(dorsal root ganglia,DRG)和三叉神经节(trigeminal ganglia,TG)中，感受和传递伤害性冲动的初级感觉神经元的外周部分 分类及特性 高阈值机械感受器 high threshold mechanoreceptor,HTM:只对伤害性机械刺激发生反应 多觉痛型感受器 polymodal nociceptor,PMN 对一种以上的伤害性刺激发生反应 损伤性刺激引起伤害性感受器兴奋损伤性刺激引起伤害性感受器兴奋 痛觉痛觉 NEUROSCIENCE 王韵王韵 两类皮肤痛感受器的特征 HTM PMN 神经纤维类别 Ad C 伤害性机械性刺激+热伤害性刺激 0+化学性刺激 0+感受野 大而散在 小而局限+：有反应；0:无反应 NEUROSCIENCE 王韵王韵 损伤组织释放的致痛化学物质的来源：直接从损伤细胞中溢出的，如K+、H+、histamine、ACh、5HT和ATP等 在局部由损伤细胞的酶促合成的物质，或通过血浆 蛋白及白细胞游走带入到损伤区的物质。缓激肽(BK)和花生四烯酸的代谢产物，如前列腺素和白
