1、金匮要略与风湿病的研究 金匮教研室 风湿免疫科 一、风湿病的概念 中医风湿病的概念是根据1986年3月卫生部在北京召开的中医证候规范学术会议上，老中医专家和中西医结合专家提出的疾病定义草案确定的。中医风湿病（即痹证、痹病）是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养，而出现的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称。它大体与西医学的风湿类疾病（简称风湿病）相类同。西医学认为：凡侵犯关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等，以疼痛为主要表现的
2、疾病，无论其发病原因如何，均属风湿病的范畴。其病因既包括人们传统概念所指的受风、受冷、潮湿等环境因素，也包括感染性因素、免疫学因素、代谢性因素、内分泌性因素、退变性因素等，其病变范围可以是局限的，也可以是以关节痛等局部症状为其临床表现之一的全身性疾病。风湿性疾病的分类 根据美国风湿病学学会对关节炎和风湿性疾病的命名和分类(1983)弥漫性结缔组织病 1.类风湿关节炎 2.幼年关节炎 3.红斑狼疮 4.硬皮病 5.弥漫性筋膜炎 6.多肌炎 7.坏死性血管炎和其他血管病 8.干燥综合征 9.重叠综合征 10.其他 与脊柱炎相关的关节炎 1.强直性脊柱炎 2.瑞特(Reiter)综合征 3.银屑病关
3、节炎 骨关节炎 1.原发性 2.继发性 感染所致风湿性综合征感染所致风湿性综合征 1.1.直接性直接性 A A细菌性细菌性 B B病毒性病毒性 C C真菌性真菌性 D D寄生虫性寄生虫性 2.2.反应性反应性 A A细菌性细菌性 a a急性风湿热急性风湿热 b b急性心内膜炎急性心内膜炎 B B病毒性病毒性 C C免疫后免疫后 D D其他其他 伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌疾病 1.结晶引起疾病 A 单钠尿酸盐(痛风)B 双水焦磷酸盐钙(假痛风)2.其他生物化学异常 A 淀粉样变性 B 血友病 C 其他先天性代谢异常 D 内分泌病 E 免疫缺陷病 肿瘤 1.原发性 2.继发性 神经血管疾病 1
4、.神经病变性关节炎(charcot关节炎)2.挤压综合征 骨及软骨疾病 1.骨质疏松 2.骨软化 关节外疾病 1.关节旁疾病 2.椎间盘病 3.特发性腰痛 4.其他痛综合征 其他有关节表现的疾病 1.复发性风湿病 2.间歇性关节积液 3.药物相关的风湿性综合征 4.多中心网织组织细胞增多症 5.绒毛结节性滑膜炎 6.肉瘤 7.维生素C缺乏 8.胰腺病 9.慢性活动性肝炎 10.骨肌肉创作 二、风湿病与金匮要略（一）关于病名 金匮要略首先提出了“风湿风湿”与“历节”的病名。痉湿暍病篇“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。将“湿病”、“狐惑病”、“阴
5、阳毒”、“历节”、“血痹”分专篇论述，还提出了“湿痹”、“风痹”等病名，均可列属风湿病的范畴。湿病湿病是由于阳气不足，感受外湿，或兼风挟寒，侵犯肌表，流注关节而引起的，以发热身重、骨节疼烦为主证的疾病。属于风寒湿痹范畴，与感染所致的风湿性综合征、风湿性多肌痛、多发性肌炎相类似。历节病历节病以关节肿大变形、疼痛、难以屈伸为临床主要表现。与一般的痹证不同，这可能是仲景立湿病与历节以示二者区别的初衷。从现代医学的角度，多将历节病与类风湿关节炎相联系。血痹血痹是一种因气血不足，感受风邪，血行涩滞所引起的，以肢体局部麻木不仁，严重者也可有轻度疼痛为主的疾病。临床上末梢神经炎、肩周炎、颈椎病、坐骨神经痛、
6、硬皮病、皮肌炎、血管闭塞性脉管炎、糖尿病周围神经病变等病证属于气虚血滞、营卫不和者。狐惑病狐惑病以咽喉及前后二阴溃烂和目赤如鸠眼为临床特点。现在一般认为狐惑病大体相当于白塞氏综合白塞氏综合征征，不少学者将两者的证治规律相联系，并对狐惑病进行了不少补充。阴阳毒阴阳毒由感受疫毒而发，以发斑、咽喉痛为主证。临床上常将阴阳毒与红斑狼疮、结节性红斑、过敏性紫癜、红斑性肢痛症相联系，用升麻鳖甲汤治疗而收效 （二）病因病机 继承内经理论，风湿病的发生是邪正交争的结果。六淫杂感是外在的致病因素，营卫气血失调和脏腑功能紊乱是风湿病形成的内在基础。六淫杂至：或风寒相合，或寒湿相兼，或风湿、湿热并见，或毒火、燥邪外
7、侵，由于体质阴阳之偏胜，感邪后有寒、热之化。风湿病日久，复感外邪，内舍脏腑，则脏腑内伤而出现各种脏腑证候，兼之痰瘀内生，留着骨骱关节，致风湿病缠绵难已。风寒湿邪侵入，不通则痛 虚而感邪 肝肾气血不足，不荣则痛 体质偏胜，合邪不同（三）辨证特点 辨病性 辨病位 辨虚实 （四）风湿病的治疗原则 扶正与祛邪 同病异治与异病同治 未病先防与既病防变 （五）风湿病的治法 散寒、祛风、除湿、清热是祛邪之常法。和营卫、健脾胃、养气血、补肝肾是扶正之常法。微汗法 通利小便 温通散寒 清热解肌（六）金匮方药治疗风湿病 麻黄类方 开腠发汗 乌附类方 散寒止痛 石膏类方 清热和络 防己类方 祛风除湿 黄芪桂枝类方
8、扶正蠲痹 虫类药方 剔透通络 三、通痹灵的研制 组方：桂枝11kg、白芍22 kg、知母11 kg、生姜14 kg、甘草6 kg、麻黄8 kg、白术14 kg、防风11 kg、制川乌6 kg、玉竹16 kg、水牛角32 kg、乳香6 kg、没药6 kg、蜈蚣750条、制马钱子04g/日（工艺略）桂枝芍药知母汤 “桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、附子二枚（炮）”九味药组成，治疗风寒湿痹阻，渐次化热伤阴的历节病。通痹灵即由此方加减而成。方解 桂枝、麻黄桂枝、麻黄、乌头乌头通阳宣痹，温经散寒；麻黄得白术麻黄得白术可除表里之湿，麻黄配乌头麻黄配乌头可散表
9、里之寒。白芍合知母白芍合知母以益阴清热，配甘草甘草以酸甘化阴，伍白术白术则益气和阴养血；玉竹得白芍玉竹得白芍相助，养阴生津，以滋润筋骨；蜈蚣蜈蚣性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤能透骨搜风、剔络除邪。乳香乳香、没药没药相须为用，能宣通脏腑，透达经络，活血化瘀，舒筋活络止痛 防风防风善祛风消肿。水牛角水牛角清气血之热而不伤阴，马钱子马钱子消肿止痛，可散血热。生姜生姜、甘草甘草和中调药。功效 全方宣通并用，寒热共调，气血兼顾，阴阳相济，共奏祛风除湿、散寒通阳、滋阴清热、活血通络、化瘀止痛之效。有关AS的病因病机 肾虚致痹说肾虚致痹说：以肾督虚损为本，外邪是发病的诱因。正虚邪实
10、致痹说正虚邪实致痹说：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。在内为肝肾亏虚，督脉失养；在外为风、寒、湿、热之邪侵袭人体。内外合邪，邪侵督脉，湿恋痰生瘀阻，终则筋挛骨损，腰背强直。正虚招邪，邪恋损正，如是反复，虚虚实实。病程中随着阴阳偏胜、药食等的影响，致内生之寒、热，而现寒热相兼。对AS病因病机的再认识 虚虚 实实 先天肾气（阳）不足 卫阳不足 督脉先虚 肝肾阴津不足 骨、关节、筋脉失养 表 里 由气及血 风寒湿邪 外侵风寒湿邪 内生寒湿痰瘀热 风寒湿杂至 四、通痹灵治疗强直性脊柱炎 近期临床疗效评价 目的 评价通痹灵治疗活动期强直性脊柱炎（AS）的临床疗效、毒副反应。临床资料 69例AS患者符合19
11、84年Van der linden提出的强直性脊柱炎修订纽约标准。纳入标准：符合诊断标准。年龄12-45岁。具有活动性病变。停用其它抗风湿药：非甾体类抗炎药、皮质激素、免疫抑制剂及其它改变病情药至少1月以上。愿意接受24周治疗和检查者。排除标准：年龄小于12岁及大于45岁者；妊娠或哺乳期妇女；对本药过敏者。非活动期患者。合并有心血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病患者。凡不符合入选标准，未按规定用药，及中断观察者。病情活动性判定标准 符合以下4项以上者为活动期：晨僵30分钟；因疼痛、僵硬而影响睡眠；外周关节炎；血沉（ESR）30mm/h（魏氏法）；C-反应蛋白8.0mg/L；血清IgA39g
12、/L；脊柱痛；昼或夜间双臀痛。疾病分期与分级 参考1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的标准进行分期.整体功能分级及积分、关节疼痛指数、肿胀指数参中华全国中医学会内科分会痹病学组制定标准.方法 采用随机对照单盲双模拟的方法，将69例活动期AS分为通痹灵治疗组（36例）和消炎痛对照组（33例）。通痹灵组以通痹灵A，1次6片，1天3次，消炎痛组以通痹灵A，1次6片（含消炎痛25毫克），1天3次。两组疗程均为24周。治疗期间，停用其他对AS有治疗作用的药物。观测指标 病情观测指标：关节疼痛指数、肿胀指数、整体功能积分、晨僵时间，Schober试验，指地距离、胸廓扩张度。免疫球蛋白（IgG、
13、IgA、IgM）；C-反应蛋白（火箭电泳法）；血沉。血常规、尿常规，肝、肾功能，心电图；X线骨盆片：由专人、专机（用PHILIPS MD3/DSI型机电视下摄片，具放大影像功能）摄片、阅片。服药副作用记录。以上、项，治疗前及治疗后4周复查，X线检查于治疗前及治疗24周后检查。评定标准 疗效评定标准：参照年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订的标准判定疗效中西医结合杂志1989，9(1):5253。影像学评定标准：参照曹来宾等所用标准中华放射学杂志，1995；29（2）:9598对骶髂关节按照侵蚀、硬化和强直的基本病理改变的程度及病变范围进行评分。结果 总有效率两组间无显著差异（P005），但通痹灵组控显率优于消炎痛组（P001）。两组治疗前后疼痛积分、晨僵时间和指地距离改善明显（P005）。通痹灵组关节肿胀积分、Schober试验、整体功能、实验指标（ESR、CRP、PLT、IgG、IgA、IgM）和骶髂关节影像积分均有明显改善（P005）。两组治疗后比较：通痹灵组改善肿胀积分、晨僵时间、指地距离、整体功能和实验指标（除CRP外）优于消炎痛组（P001或005）。通痹灵组未发现明显不良反应。结论 通痹灵对活动期AS具有改善临床症状、体征和实验指标的作用，且对AS骨质损害具有保护作用，未发现不良反应。通痹灵治疗AS-疗程半年 思考 金匮要略理法方药对风湿病有何指导意义？
