1、肝胆胰影像诊断肝胆胰影像诊断 川北医学院放射诊断教研室川北医学院放射诊断教研室 川北医学院附属医院放射科川北医学院附属医院放射科 肝肝 右右 叶叶 肝肝 左左 叶叶 韧韧 带带:-镰状韧带镰状韧带 -肝圆韧带肝圆韧带-冠状韧带冠状韧带 胆胆 囊囊 膈膈 肌肌 下下 腔腔 静静 脉脉 压压 迹迹 肾肾 脏脏 结结 肠肠 十二指肠十二指肠 胃胃 一、肝硬化【概述】肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，最常见的原因为病毒性肝炎和酒精性所致的肝硬化。【病理学基础】广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，正常肝小叶破坏，假小叶形成。【影像学表现】CT：肝外形改变：边缘呈波浪状，
2、肝体积缩小，肝各叶比例失调，肝裂增宽。肝再生结节：平扫表现为略低密度，动脉期强化不明显，静脉期与正常肝组织密度一致。脾大、腹水和门静脉高压。MRI：表现与CT相似，肝再生结节在T1WI上 呈等信号或略高信号，T2WI上一般为等信号。二、原发性肝癌二、原发性肝癌 （primary hepatic carcinoma primary hepatic carcinoma）概述概述 原发性肝原发性肝CaCa肝细胞和肝内胆管发肝细胞和肝内胆管发生的癌，生的癌，4/54/5为肝细胞肝癌，为肝细胞肝癌，1/51/5为胆管细胞癌，是我国最常见的为胆管细胞癌，是我国最常见的恶性肿瘤之一恶性肿瘤之一 ，与病毒性肝
3、炎、，与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素、饮水污染有肝硬化、黄曲霉素、饮水污染有关。关。HCCHCC大体类型大体类型 巨块型：直径大于巨块型：直径大于5 5cmcm 结节型：直径小于结节型：直径小于5 5cmcm 弥漫型：细小癌灶，广泛分布弥漫型：细小癌灶，广泛分布 小癌型：单个结节小癌型：单个结节3cm3cm或两个结节直径之或两个结节直径之和和3cm3cm。HCCHCC的生物学特性和肿瘤大小关系密切，肿的生物学特性和肿瘤大小关系密切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，与肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，与肿瘤大小呈正相关。瘤大小呈正相关。临床表现及治疗临床表现及治疗 多样化，与大小、部位
4、、生长速度、有无转多样化，与大小、部位、生长速度、有无转移有关。移有关。病灶小时，可无症状。病灶小时，可无症状。进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块。包块。80%80%以上病人以上病人 AFP AFP 升高。升高。治疗手段治疗手段 单发病灶，外科切除。单发病灶，外科切除。介入治疗介入治疗、放、化疗。放、化疗。基因治疗基因治疗、影像学表现影像学表现 平片、胃肠造影平片、胃肠造影 平片帮助不大平片帮助不大 胃肠造影观察肝硬化并发食道胃肠造影观察肝硬化并发食道V V曲张情况。曲张情况。血管造影表现血管造影表现 肿瘤染色肿瘤染色 肿瘤血管：肿瘤供
5、血血管扩张增多，增多，肿瘤血管：肿瘤供血血管扩张增多，增多，迂曲，不规则肿瘤新生血管迂曲，不规则肿瘤新生血管 供血动脉增粗：供血动脉增粗：肝动脉肝动脉-静脉瘘、肝动脉静脉瘘、肝动脉-门静脉瘘门静脉瘘 DSA CTCT 平扫平扫 一般可发现一般可发现1.1.0cm0cm以上病灶。以上病灶。表现为大小不等，数目不定的低密表现为大小不等，数目不定的低密度灶。度灶。低于正常肝脏低于正常肝脏2020HuHu。边缘模糊或不整齐，表现为浸润边缘模糊或不整齐，表现为浸润性生长。性生长。带包膜者有清楚的界限。带包膜者有清楚的界限。CTCT增强（动脉期）增强（动脉期）1.90%1.90%肝癌由肝动脉供血，肝癌由肝
6、动脉供血，动脉期明显动脉期明显强化强化。2.2.动静脉短路动静脉短路是肝癌的特征性表现；是肝癌的特征性表现；3.3.少血供病灶，动脉期成为低或等密度。少血供病灶，动脉期成为低或等密度。4.4.小肝癌（小肝癌（80%80%上）呈均匀强化。上）呈均匀强化。“快进快出快进快出”CT CT 增强（门脉期）增强（门脉期）1.1.大部分肝癌病灶呈低密度大部分肝癌病灶呈低密度 2.2.此期可显示血管受侵情况：此期可显示血管受侵情况：如门脉癌栓。如门脉癌栓。CT CT 增强（平衡期）增强（平衡期）此期造影剂在肿瘤组织及此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到肝实质的细胞外间隙达到平衡。平衡。有助于肝癌与肝
7、血管瘤及有助于肝癌与肝血管瘤及其它肝内病变鉴别诊断其它肝内病变鉴别诊断 a.平扫肝左叶外侧段类圆形低密度肿块，密度不均匀，境界清楚。b.动脉期增强扫描肿块呈明显不均匀强化。c.门静脉期肿块强化密度迅速下降。d.平衡期肿块仍呈低密度。巨块肝癌巨块肝癌 门脉受累改变门脉受累改变 MRIMRI平扫平扫 T1WI上肿瘤表现稍低或等信号上肿瘤表现稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪性变表现为高信号肿瘤出血或脂肪性变表现为高信号，坏死囊变则出现低信号坏死囊变则出现低信号。40的肝的肝癌见到肿瘤假包膜癌见到肿瘤假包膜，T1WI上表现上表现环绕肿瘤周围环绕肿瘤周围，厚约厚约0.53mm的的低信号环低信号环。T2WI上
8、肿瘤表现为稍高信上肿瘤表现为稍高信号。号。80大于大于5cm的癌块，的癌块，T2WI信号多不均匀。肿瘤信号多不均匀。肿瘤假包膜和血管受侵犯是肝癌假包膜和血管受侵犯是肝癌诊断的可靠征象。诊断的可靠征象。a.T1WI肝右叶见一类圆形低信号肿块，密度较均匀，境界清楚。b.T2WI病灶呈高信号，相应层面椎体骨质破坏（白箭）。c.动脉期增强扫描肿块不均匀强化。d.门静脉期肿块强化程度迅速下降。e.平衡期肿块信号仍低于肝实质，且可见假包膜强化（白箭）。小肝癌小肝癌 肝癌门脉癌栓肝癌门脉癌栓 三、转移性肝癌三、转移性肝癌 转移途径：转移途径：1.1.临近器官肿瘤的直接侵犯临近器官肿瘤的直接侵犯 2.2.经肝
9、门部淋巴转移经肝门部淋巴转移 3.3.经门静脉转移经门静脉转移 4.4.经肝动脉转移经肝动脉转移 【影像学表现】1、CT表现 肝内多发结节病灶，直径1-3cm左右；病灶平扫呈低密度，极少数可有钙化；增强呈边缘强化，典型表现为“牛眼征”，即病灶中心区低密度，边界强化较明显，最外层强化程度减弱，密度稍低，似牛眼 2、MRI表现 在T1WI上呈低信号，T2WI上呈稍高信号或高信号，增强与CT表现相似。a.平扫肝实质内多个大小不一的类圆形低密度肿块，密度欠均匀，境界欠清楚。b.动脉期增强病灶边缘区呈明显环状强化。c.门静脉期病灶强化低于正常肝实质，呈低密度，部分出现“牛眼征”。肝实质内多个大小不一的类
10、圆形低密度肿块，密度欠均匀，境界清楚。T1WI呈低信号（a），T2WI呈高信号（b）。动脉期增强病灶边缘区呈明显环状强化（c）。门静脉期病灶强化低于正常肝实质，呈低密度，部分出现“牛眼征”（d）。平衡期病灶强化仍低于正常肝实质（e）。、肝海绵状血管瘤、肝海绵状血管瘤 （Cavernous Hemangioma of liverCavernous Hemangioma of liver）【概述概述】肝最常见的良性肿瘤，由大小不等肝最常见的良性肿瘤，由大小不等的血窦组成，血窦内衬有单层内皮的血窦组成，血窦内衬有单层内皮cellcell。可见于任何年龄，女性多见。可见于任何年龄，女性多见。临床表现：
11、肿瘤小者无症状，大者可临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔有压迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血。出血。CTCT扫描扫描 90%90%以上可通过以上可通过CTCT确诊。确诊。平扫平扫 圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度 均匀。均匀。大于大于4 4cmcm病灶，中央可出现更低密度区，病灶，中央可出现更低密度区，呈裂隙状，星型或不规则状。呈裂隙状，星型或不规则状。增强增强 “早出晚归早出晚归”征象，为血管瘤的特征。征象，为血管瘤的特征。“早出晚归早出晚归”早期病灶边缘呈高密度强化，环状早期病灶边缘呈高密度强化，环状增强带，增强
12、带，密度高于正常肝实质，与主动脉相密度高于正常肝实质，与主动脉相同。同。增强区进行性向中心扩展，可见病增强区进行性向中心扩展，可见病灶大部分或完全强化。灶大部分或完全强化。延迟扫描病灶呈等密度填充，填充延迟扫描病灶呈等密度填充，填充时间与病灶大小有关时间与病灶大小有关 CTCT诊断血管瘤的敏感性准确性与诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技术密切相关，必须做到检查技术密切相关，必须做到“两快一慢两快一慢”快速注入足量造影剂快速注入足量造影剂 快速扫描快速扫描 延迟扫描延迟扫描 a.平扫表现境界清楚，密度均匀的低密度肿块。b.对比增强后，动脉期肿块边缘呈结节样强化。c.门静脉期，肿块对比增强向中心扩展
13、。d.延迟扫描，肿块仍呈高密度，对比剂几乎充满肿块全部。MRIMRI平扫：平扫：T T1 1WIWI：稍低信号稍低信号，呈圆形或椭圆形呈圆形或椭圆形 T T2 2WIWI（特征性表现特征性表现）：边缘锐利的极：边缘锐利的极高信号灶高信号灶 大于大于5 5cmcm，由于瘢痕收缩由于瘢痕收缩，常呈分叶常呈分叶状或花瓣状状或花瓣状 高信号中亦可见低信号区高信号中亦可见低信号区（出血出血、纤维组织纤维组织、瘢痕瘢痕）MRIMRI增强检查与增强检查与CTCT相似相似 肝右叶见一类圆形异常信号灶，信号均匀，境界清楚，T1WI呈低信号（a），T2WI呈高信号（b）。对比增强后，动脉期肿块边缘呈结节样强化（c
14、）。门静脉期，肿块对比增强向中心扩展（d）。延迟扫描，肿块仍呈高密度，对比剂几乎充满肿块全部（e）。鉴别诊断鉴别诊断(与与HCCHCC鉴别鉴别)血管瘤与血管瘤与HCCHCC增强方式不同增强方式不同 HCCHCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强表现为整个病灶的均匀或不均匀强化化，门脉期信号下降门脉期信号下降，为低信号或等信号为低信号或等信号，极少数为高信号极少数为高信号（门脉参与部分供血造门脉参与部分供血造成成）。血管瘤往征从周边开始强化血管瘤往征从周边开始强化，呈点状呈点状，结节状或环状结节状或环状，强化信号强化信号（密度密度）高于高于HCCHCC，与主动脉信号一致与主动脉信号一致，门脉期延迟期
15、始终保门脉期延迟期始终保持强化持强化，且强化区域扩大且强化区域扩大，大部分或全部大部分或全部填充填充。血管瘤无包膜血管瘤无包膜，HCCHCC有包膜有包膜.包膜的出包膜的出现高度提示现高度提示HCCHCC。、肝囊肿、肝囊肿 临床与病理 肝囊肿是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变。囊肿的大小从数毫米到数厘米，囊壁很薄，囊内充满澄清液体。临床症状轻微，巨大囊肿可有上腹胀痛。偶有囊肿破裂、出血。CT/MRI表现 平扫：肝实质内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值为0HU20HU。MRI T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号 增强扫描无强化 肝囊肿在T1WI上呈
16、低信号，T2WI上呈高信号 第三节第三节 胆胆 系系 胆系常见的疾病为胆石症、胆囊炎、胆系肿瘤及这些疾病引起的胆管梗阻。影像学检查的主要价值就是确定有否胆系结石、炎症或肿瘤，并明确其部位、大小、范围及其引起胆管梗阻的程度。三、胆道结石 临床与病理 在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐物质析 出、凝集而形成胆结石。胆结石分为胆固醇性、胆色素性和混合性胆结石。超声和CT对胆石症的正确诊断率可达95。CT检查：肝内、外胆管或胆囊内的高密度影。胆总管结石可见上部胆管扩张。“靶征”或“半月征”MRI:在T1WI、T2WI上都表现为低信号 在扩张的胆管内，异常结石在周围低密度胆汁衬托下出现所谓“靶征”、“新月征”。第三节第三节 胰腺胰腺 一、影像检查技术一、影像检查技术 （一）、（一）、X X线检查线检查 1.1.平片平片 2.2.PTC(percutaneous transhepatic PTC(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)cholangiography,PTC)3.3.ERCPERCP（endo
