1、一例晚期乳腺癌患者的一例晚期乳腺癌患者的 用药分析用药分析 基本信息基本信息 王XX，女，46岁，住院时间：2014.12.1-2014.12.18 主诉：发现右乳肿大3月，加重伴中上腹胀一月。身高：159cm 体重：75kg BSA：1.83 m2 诊断：乳腺癌 右乳 cT3N3M1(肝、颈部、锁骨、纵膈淋巴结)IV期 ECOG 2分 2 现病史：患者3月前无意发现右乳肿大，伴红肿，皮温升高，夜间较白天稍缓解，未予以重视。近1月，患者感右乳肿胀较前明显加重，伴有中上腹腹胀。2014-11-26查乳腺B超示：双乳小叶增生，右乳实质性不均质肿块伴钙化(Ca可能)，右乳皮肤增厚，右侧腋下见数个肿大
2、淋巴结，右侧颈部近甲状腺见淋巴结结构。血检：Hb 90g/L ；Tb 24.95umol/L ；Db 17.29umol/L ；AST 333IU/L ；ALT 87 IU/L ；r-GT 994IU/L ；AKP 675IU/L ；尿酸500umol/L 。肿瘤标志物：CEA 94.20ng/ml；CA125 475.4U/ml；CA199 92.2U/ml；CA50 106.6U/ml；CA153240U/ml。EKG：窦性心动过速。PET-CT：右乳内不规则团块影，代谢增高，恶性首先考虑；肝脏多发转移；右侧颈部、锁骨区、腋窝及纵膈淋巴结转移；右侧胸腔积液、腹盆腔积液。2014-11-27
3、行右乳穿刺活检术，术后病理尚未回复。既往史、个人史等无殊。3 基本信息基本信息 查体:皮肤及巩膜轻度黄染，右侧乳房明显肿胀，乳头无凹陷，无溢液。可触及右乳一10*8cm左右肿块，质硬，边界清，活动度差，肿块表面皮肤水肿。皮温较左侧皮肤升高。内上象限轻压痛。左乳表面尚正常，无红肿、无破溃，无浅表静脉曲张。橘皮征(-)。辅检：血常规：(2014-12-2)WBC9.3109/L,RBC4.361012/L,血红蛋白94g/L,红细胞压积30.60%,平均红细胞体积70.2fL,平均血红蛋白量21.6pg,平均血红蛋白浓度307g/L,红细胞分布宽度CV 23.50%,PLT262109/L,网织红
4、细胞1.76%,CRP14.83mg/L.4 基本信息基本信息 肝肾功能：TB 45umol/L,DB 35umol/L,IBIL 10umol/L,白蛋白34g/L,ALT 102U/L,AST 379U/L,-GT1127U/L,LDH 1012U/L,胆汁酸31umol/L.肿瘤标志物：AFP 3.59ug/L,CEA 89.82ug/L,CA125 463.4 0U/ml,CA15-3 300.00U/ml.病理：右乳浸润性乳腺癌；免疫组化ER(+),PR(-),Ki67(30%阳性)，C-erBb2(3+)。其他：凝血酶时间 23.2S,D-二聚体2100.00ug/L,尿蛋白质(1
5、);ECG:窦性心动过速,ST-T改变。5 基本信息基本信息 治疗日志（治疗日志（d2）鉴于患者现肝功能明显异常，暂缓病因治疗。现主要针对：1.中上腹胀、肝功能异常：肝占位，肝脏包块肝包膜紧张导致可能性大；另少量腹腔积液不排除。予腹部B超。治疗予腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁保肝，兰索拉唑护胃。2.轻度贫血-小细胞低色素型：不排除为缺铁性贫血，查铁相关指标明确。3.体力状况弱：予康艾、参麦益气扶正及极化液等营养支持治疗。6 辅检：血血(2014-12-5)：铁蛋白236.00ug/L，叶酸13.08,nmol/L,VB12 1476.00pmol/L,铁5.70mol/L,总铁结和力61.0,umol
6、/L,铁饱和度9.3%。超声：超声：可见游离无回声区，内透声佳，较深处位于下腹部，深约63mm。肝占位：转移性Ca可能，腹腔积液。治疗 1.化疗：化疗：多西他赛 120mg 静滴 d1+曲妥珠单抗 440mg(首剂)，每21天为一周期。2.纠正贫血：纠正贫血：蔗糖铁注射液 100mg 静滴 3.保肝同前保肝同前 7 治疗日志（治疗日志（d5）主诉：诉稍有腹胀，食欲欠佳。辅检：血(2014-12-8)白细胞10.8109/L,中性粒细胞%94.7%,红细胞4.041012/,血红蛋白87g/L,红细胞压积28.50%,平均红细胞体积7 0.5,fL,平均血红蛋白量21.5pg,平均血红蛋白浓度3
7、05g/L,红细胞分布宽度 CV 22.80%,血小板165109/L,超敏C反应蛋白21.58mg/L。TB 60u mol/L,DB 43umol/L,ALT126U/L,AST 761U/L,-GT 762U/L,LDH 2751U/L,尿酸983umol/L,白蛋白32g/L。治疗：加用多烯磷脂酰胆碱保肝、碳酸氢钠碱化尿液、补充白蛋白。8 治疗日志（治疗日志（d8）主诉：患者诉腹胀较前缓解，今日用蔗糖铁后出现开始出现全身四肢及躯干散在皮疹，伴瘙痒。查体：生命体征平稳，全身四肢及躯干散在皮疹，呈荨麻疹表现，成片，红色，按之可褪。辅检：血(2014-12-12)白细胞6.7109/L,红细
8、胞3.541012/L,血红蛋白79g/L,红细胞压积25.90%,平均红细胞体积73.2fL,血小板207109/L,TB26umol/L,DB18umol/L,ILBL 8umol/L,总蛋白59g/L,白蛋白30g/L,ALT 60U/L,AST 270U/L,-GT 799U/L,LDH 857U/L,尿酸470umol/L,肌酐43umol/L。治疗：1.抗过敏：地塞米松2.5mg 静推+氯雷他定10mg po qd 2.肝功较前好转，提示前期治疗有效。继观。9 治疗日志（治疗日志（d12）诉腹胀明显减轻，全身皮疹消退。辅检：血(2014-12-17)WBC 5.9109/L,RBC
9、 3.861012/,Hb 90g/L,PLT 23310 9/L；TB 24umol/L,DB 15umol/L,IBIL 9umol/L,ALT 38U/L,AST 71U/L,-GT 473U/L,LDH 431U/L。治疗：予以明日出院。10 治疗日志（治疗日志（d17）问题：问题：1.该患者的化疗方案是否合理？2.该患者贫血治疗是否合理？11 该患者的化疗方案是否合理？（多西他赛（多西他赛 120mg 静滴静滴 d1+曲妥珠单抗曲妥珠单抗 440mg，每，每21天为一周期）天为一周期）12 问题一：问题一：13 该患者：IV期，肝转移，黄疸，腹水，ECOG 2分 有化疗适应症 化疗方
10、案的选择一化疗方案的选择一 推荐的首选化疗方案包括单药化疗或联合化疗。特点：联合-肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解，毒性较大 单药-耐受性和生活质量好 14 常用的单药化疗方案 蒽环类-多柔比星 紫杉类-紫杉醇、多西他赛 抗代谢类-卡培他滨 15 化疗方案的选择二化疗方案的选择二 多西他赛与紫杉醇的作用机理多西他赛与紫杉醇的作用机理 微管水平上作用机制 微管蛋白 微 管 紫杉类 抑制解聚 促进聚合 紫杉类的作用机理：促进微管蛋白聚合，抑制解聚紫杉类的作用机理：促进微管蛋白聚合，抑制解聚 多西他赛与紫杉醇的结构特征多西他赛与紫杉醇的结构特征 D：烷氧基 P：苯甲酰苯基 D：羟基 P：乙酰基 多西他赛的
11、取代基团空间位阻多西他赛的取代基团空间位阻小极性基团亲水性强，与微管小极性基团亲水性强，与微管蛋白的亲和力是紫杉醇的蛋白的亲和力是紫杉醇的2倍倍 相同点：紫杉类特征结构 4，5位：含O四环结构 不同点：辅料及致敏性辅料及致敏性 紫杉醇：紫杉醇、聚氧乙基代蓖麻油、无水乙醇 多西他赛（多帕菲）：多西他赛、吐温80、无水乙醇 紫杉醇：紫杉醇：稳定性，水溶性差，由于使用聚氧乙基代蓖麻油，与某些静脉输入设稳定性，水溶性差，由于使用聚氧乙基代蓖麻油，与某些静脉输入设备不相容，易导致过敏反应备不相容，易导致过敏反应 靶向药物 HER-2阳性-推荐曲妥珠单抗 19 化疗方案的选择三化疗方案的选择三 信号传导信
12、号传导 至细胞核至细胞核 细胞核细胞核 接合部接合部 酪氨酸激酶酪氨酸激酶 活性部分活性部分 细胞浆细胞浆 细胞膜细胞膜 生长因子（配体）生长因子（配体）癌基因活化癌基因活化 细胞分裂细胞分裂 HER2 HER2 受体跨膜二聚体的信号传导途径受体跨膜二聚体的信号传导途径 21 结论结论 本例患者：IV期，肝转移，黄疸，腹水，ECOG 2分 有化疗适应症 常用的单药化疗方案 蒽环类-多柔比星 紫杉类-紫杉醇、多西他赛 考虑耐受性与生活质量 单药化疗 多西他赛 有效性、安全性 心脏毒性 曲妥珠单抗 HER-2阳性 本例化疗方案合理！该患者贫血治疗是否合理？（蔗糖铁100mg+0.9%NaCl 25
13、0ml ivgtt 一周2次）22 问题二：问题二：23 肿瘤相关性贫血概述 肿瘤相关性贫血（Cancer Related Anemia,CRA）肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血 CRA分类-病因 24 表3 肿瘤相关性贫血的分类 贫血类型 概 述 鉴别诊断 小细胞性贫血 正常细胞性贫血 大细胞性贫血 红细胞平均体积（MCV）减 小（MCV100 fl）,红细胞体积变大 缺铁性贫血 慢性疾病性贫血 轻型地中海贫血 铁粒幼红细胞性贫血 慢性疾病性贫血 溶血性贫血 再生障碍性贫血 肾衰竭 维生素B12缺乏 叶酸缺乏 骨髓细胞生成障碍综合症 慢性疾病性贫血 溶血性贫血 CRA分类
14、-形态学 肿瘤贫血严重程度分级：肿瘤贫血严重程度分级：10 9.5 9 8 6.5 6 3 6.5 8 级别 NCI（Hbg/dL）WHO（Hbg/dL）中国（Hbg/dL）4 0级（正常）1级（轻度）2级（中度）3级（重度）4级（极重度）6.5 6.5 12g/dL，女性11g/dL CRA分类-严重程度 CRA诊疗思路一 CRA诊疗思路二 CRA诊疗思路三 功能性铁缺乏症的 治疗判断以及选择 铁蛋白236（800）ug/L，铁饱和度9.3（20）%，铁5.70mol/L ，总铁结和力61.0umol/L。铁剂的选择 一般轻度缺铁性贫血每周1次给予静脉铁100mg，Hb上升至正常一般需 2
15、周左右；重度可每周1次给予静脉铁100mg，共用4周，如Hb上升20g，可再连续给药，直至缺铁性贫血及状态恢复。在给予静脉铁之前应先做皮试，必须在医护人员监护下完成。31 优点优点 缺点缺点 代表药物代表药物 口服铁剂 使用方便 服药后仅有10%被吸收，胃肠道刺激较重 硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁 静脉铁剂 吸收快、起效快、无肠道刺激 需要注射 蔗糖铁、右旋糖苷铁、葡萄糖酸铁 指南推荐静脉铁剂用于CRA！蔗糖铁蔗糖铁 右旋糖酐铁 葡萄糖酸铁 分子量（分子量（kd）43.3 165 38 起效速度（起效速度（SF上上升）升）1-2天天 7-14天 1-2天 过敏反应发生率过敏反应发生率 罕见
16、罕见 0.6-0.7%罕见 游离铁离子毒性游离铁离子毒性 低低 低 高 肝脏毒性肝脏毒性 低低 低 高 最大静脉滴注剂最大静脉滴注剂量量 500mg/次 1000mg/次 62.5mg/次 注意事项注意事项 NS，浓度1mg/ml 蔗糖铁与其他静脉铁剂的比较 本例：蔗糖铁100mg+0.9%NaCl 250ml，品种适宜，用法不适宜 滴注多西他赛和曲妥珠单抗期间注意检测有无发热、恶心、呼吸困难等输液反应。蔗糖铁必须用NS稀释，浓度1mg/ml，100ml铁至少滴注15分钟，首次使用需做皮试，监测头晕、头痛、感觉异常、皮疹等不良反应。每周检测1-2次血常规、肝肾功能。告知患者住院后加强防护、注意休息、避免感染。33 用药监护
