1、中西药合理用药中西药合理用药 上海中医药大学 附属市中医院 任世禾 教授 2014.5 内内 容容 中西药合用原则中西药合用原则 中西药合用中的注意事项中西药合用中的注意事项 中西药合用的不良反应中西药合用的不良反应 案例案例 一、中西药合用的原则一、中西药合用的原则 1 1、中西药结合使用要有机交融、中西药结合使用要有机交融 中药与西药进入人体，从发挥作用到治疗疾病都必须经过吸收、分布、代谢、排泄等体内过程。从本质上说都是通过影响机体的生理、生化及病理等环节发挥效应，且具有物质同一性。中药西用，西药中用，“阿司匹林加白虎汤”、“糖皮质激素辅以滋阴降火之剂”等中西药合用也属于中西药学互补的形式
2、，但其意义相对来说较为有限。中西药有机交融后产生的统一药学尚需努力。一、中西药合用的原则一、中西药合用的原则 2 2、辩证与辨病用药相结合、辩证与辨病用药相结合 无论是中医或西医，均注重诊断与治疗的密切相关性。中医的整体观念与辨证施治，结合西医的辨病，用于临床常能达到标本兼顾、相辅相成的作用。例:胆道感染多属中医肝郁化火，西药运用硫酸庆大霉素等控制感染，抑其肝火；中药运用枳实、柴胡等舒肝理气。一、中西药合用的原则一、中西药合用的原则 3 3、用中西医理论指导选用中西药物、用中西医理论指导选用中西药物 中西医两套理论体系尚未达到融会贯通，是两套完全不同的理论体系。在中西医各自理论指导下寻求协同增
3、效、优势互补、减毒、降低不良反应，为中西药联合应用的重要原则。例：肾病的肾阳虚水肿，西医用皮质激素，根据中医阴阳学说，用皮质激素时应防阳盛耗阴，由肾阳虚转变肾阴虚，此时要佐以滋阴补肾的药物（六味地黄丸、左归饮）保护肾脏。一、中西药合用的原则一、中西药合用的原则 4 4、合理使用中西药，减轻患者痛苦、合理使用中西药，减轻患者痛苦 采用中药与西药结合，可减少药物的不良反应或弥补药效不足，减轻患者痛苦。例：环磷酰胺，用于抗癌治疗或用于肾病治疗，不良反应为白细胞降低、胃肠道反应，脱发等，采用益气养血，健脾补肾药（如黄芪、当归、茯苓），可减少不良反应，减轻症状，以利患者康复。内内 容容 中西药合用原则中
4、西药合用原则 中西药合用中的注意事项中西药合用中的注意事项 中西药合用的不良反应中西药合用的不良反应 案例案例 二、中西药合用中的注意事项二、中西药合用中的注意事项 2 1（一）、中西成药配伍在药动学上的相互作用（一）、中西成药配伍在药动学上的相互作用 1、吸收方面 2、分布方面 3、代谢方面 4、排泄方面 （二）、中西成药配伍在生物活性上的相互作用（二）、中西成药配伍在生物活性上的相互作用 1、药效学的协同作用 2、药理作用相加产生毒副作用 3、药效学上的拮抗作用 二、中西药合用中的注意事项二、中西药合用中的注意事项 4 3 （三）、中西药联合应用过程中的四忌（三）、中西药联合应用过程中的四
5、忌（四）、中西药联合治疗高血压病的注（四）、中西药联合治疗高血压病的注意事项举例意事项举例（一）、中西成药配伍在药动学上的互相作用（一）、中西成药配伍在药动学上的互相作用 影响透过生物膜吸收 如中成药牛黄解毒片、麻仁丸、七厘散等不宜与口服的红霉素、士的宁、利福平等同用，因为鞣质具有吸附作用，使这些西药透过生物膜的吸收量减少。吸收方面吸收方面 某些中西药合用相互作用后，影响药物与血浆蛋白结合和组织结合。因中西药配伍后，药物的血药浓度有所变化，从而影响其组织结合。例：银杏叶与地高辛合用可使地高辛的游离血药浓度明显升高，易造成中毒。分布方面分布方面（一）、中西成药配伍在药动学上的互相作用（一）、中西
6、成药配伍在药动学上的互相作用 酶促反应：中药酒剂、酊剂中含有一定浓度的乙醇，乙醇是常见的酶促剂，在与药酶诱导剂（安乃近、二甲双胍）合用时，使其在体内代谢加速，半衰期缩短，药效下降。代谢方面代谢方面 酶抑反应：中西药合用时发生酶抑反应会影响药物在体内代谢，使药效降低或毒副作用增加。例：含鞣质中药（大黄、地榆等）与酶制剂（淀粉酶、胰酶等）联用，使酶的效价降低，影响药物代谢。代谢方面代谢方面（一）、中西成药配伍在药动学上的互相作用（一）、中西成药配伍在药动学上的互相作用 增加排泄：碱性药物由于与酸性药物发生相互作用，可大大加快药物排泄速度，导致药效降低，甚至失去治疗作用。例：碱性中药（煅龙骨、女金丹
7、）与尿液酸化药物（诺氟沙星、头孢类等）合用，排泄加快，使作用时间和强度降低。排泄方面排泄方面 减少排泄：酸性较强的药物相互合用时酸化体液而使药物排泄减少，增加药物的毒副作用。例：含有机酸成分中药（乌梅、木瓜）与阿司匹林、利福平合用，可使其排泄减少、，加重肾脏的毒副作用。排泄方面排泄方面（二）、中西成药配伍在生物活性上的相互作用 协同作用协同作用 石决明、龙骨、牡蛎、石膏、蛤壳等含钙高的中药和洋地黄配伍有中毒的可能，不宜一起服用。毒副作用毒副作用 山楂、五味子等酸性中药与磺胺类药同服，可增加磺胺类药物对肾脏的毒性。拮抗作用拮抗作用 常用的清热解毒药穿心莲片、黄连素片、双黄片、牛黄解毒片不能和四环
8、素、红霉素、庆大霉素、氟哌酸一起服用。（三）、中西药联合应用过程中的四忌 1、2、3、4、忌药物迭加 忌剂量过大 忌中当西使、西当中用 忌不明药性滥加运用（四）、中西药联合治疗高血压病的注意事项举例（临床易发生）1、合理联合用药 结合危险因素及相关疾病来选择降压药物，并且同时进行降糖、降脂、降体重治疗。如伴有脑卒中的高血压病患者，多选用长效钙拮抗剂，且与降脂药物联合应用，这对预防缺血性脑卒中更为有效。（四）、中西药联合治疗高血压病的注意事项举例（临床易发生）2、关注活性强，阈值低的药物，强调用法用量 3、药物相互作用，避免重复用药 4、长期安全治疗的重要性 5、跨科用药，细化本专业用药，不熟悉
9、非本科用药 6、老年人用药的特殊性 某些复方降压药（珍菊降压片、溃疡宁片）中含有利舍平、氢氯噻嗪等成分：利舍平长期应用可致嗜睡、四肢抖动，并可引起精神抑郁、记忆力减退，不利老年人服用；氢氯噻嗪常见不良反应为低血钾，同时可升高血糖，肝肾功能疾病者、孕妇及哺乳期妇女不宜使用。某些中药如芦荟、益母草、防己等 具有降压作用，但对肾脏有毒性，老年人不宜长期服用。7、强调中医辩证用药 高血压病多发生于老年患者，病史冗长。中医认为其脏腑阴阳平衡失调所致，其病变以本虚标实为多。有些患者自认为体弱，常年进补西洋参、红参之类，致使阴虚加重，自行配用降压药导致严重的不良后果。对高血压病应根据患者症状、舌脉变化，从整
10、体观念出发，进行有针对性的立法用药，切忌单凭症状用药。内内 容容 中西药合用原则中西药合用原则 中西药合用中的注意事项中西药合用中的注意事项 中西药合用的不良反应中西药合用的不良反应 案例案例 三、中西药合用的不良反应 1 1 1、合用影响药物的吸收、合用影响药物的吸收 含有皂苷成分的中药，如人参、三七、远志、桔梗等不宜与酸性较强的药物合用。2 2 2、合用影响药物的分布、合用影响药物的分布 碱性中药硼砂与西药卡那霉素、链霉素、庆大霉素、新霉素等同服时，产生前庭紊乱的毒性反应。三、中西药合用的不良反应 3 3、合用影响药物的代谢、合用影响药物的代谢 含麻黄的中成药如大活络丸、人参再造丸与西药痢
11、特灵、异烟肼等单胺氧化酶抑制剂合用时，可使这些药物代谢加速，半衰期缩短，疗效下降。4 4、合用影响药物的排泄、合用影响药物的排泄 碱性较强的中药与阿司匹林、胃蛋白酶合剂等酸性药物合用，发生中和反应，而使两种药物的排泄加快、疗效降低，甚至失去治疗作用。三、中西药合用的不良反应 5 5、合用产生拮抗作用、合用产生拮抗作用 中西药之间往往会发生拮抗作用，使药效降低，还可出现不良反应。如降糖灵、甲苯磺丁脲合用甘草、鹿茸可产生药理拮抗，降低降糖药物的效果。6 6、合用增加毒副作用、合用增加毒副作用 中西药合用可出现重复用药、剂量增加、毒副反应加重。如川乌、草乌、附子与卡那霉素、庆大霉素合用，可能增加对听
12、神经的毒性，产生耳鸣、耳聋。不宜同时服用的中成药和西药举例 举举 例例 1、牛黄解毒片与诺氟沙星 应用：流感、咽炎及肺部感染。后果：牛黄解毒片能降低诺氟沙星的生物利用度，从而降低其疗效。2、穿心莲片与乳酸菌素片 应用：肠炎。后果：疗效下降。3、六神丸和地高辛片 应用：房颤患者服用地高辛片的维持剂量，同时生热口服六神丸 后果：患者心率减慢。4、牛黄解毒片与硫酸亚铁片 应用：服铁剂的缺铁性贫血患者因咽喉肿痛，同时服牛黄解毒片。后果：牛黄解毒片清热解毒作用显著下降。举举 例例 盲目交友，妨碍吸收盲目交友，妨碍吸收 中药（石膏、石决明、龙骨）、中成药（龙牡壮骨冲剂、排石冲剂）+四环素类、大环内酯类抗生
13、素（阿奇霉素、克拉霉素）、异烟肼、利福平：络合反应 降低疗效 含丹参的中成药（丹参片、复方丹参片）+胃舒平：络合反应 肠道无法吸收 认敌为友，中西相克认敌为友，中西相克 抗菌作用的中药（“三黄”、金银花、鱼腥草、牛黄解毒片、黄连上清丸）+乳酶生：抑制或杀灭活的乳酸杆菌，乳酶失去活性 举举 例例 违规配方，雪上加霜违规配方，雪上加霜 糖皮质激素成分（甘草、鹿茸）+水杨酸制剂（阿司匹林）：消化道溃疡 银杏叶制剂+阿司匹林制剂：容易造成出血现象 洋地黄+含钙类（海螵蛸、牡蛎、龙牡壮骨冲剂）：毒性增加，心律失常、传导阻滞 洋地黄+含蟾酥（麝香保心丸、喉症丸、六神丸）：心律失常、洋地黄中毒 举举 例例
14、药性相背，事与愿违药性相背，事与愿违 酸性中药或中成药（山楂、乌梅、乌梅安胃丸、保和丸）+碱性西药（氨茶碱、胃舒平）：降低疗效 磺胺类药物+含有机酸中药：结晶尿、尿痛 碱性中药（硼砂、龙齿、煅龙骨）、中成药（行军散)+酸性西药（阿司匹林、胃蛋白酶合剂）：降低疗效 混搭口服，化药为毒混搭口服，化药为毒 含朱砂（朱砂安神丸、紫雪丹）+溴化钾、碘化钾：赤痢病（便中带血不带脓）样大便 中西药合用适宜举例 锦上添花，增强疗效锦上添花，增强疗效 对乙酰氨基酚（退热）、右美沙芬（止咳）、扑尔敏（抗过敏）+板蓝根/金刚烷胺 三黄（黄芩、黄连、黄柏）+抗菌药 降糖药+知母、黄连、人参、六味地黄丸：改善糖尿病患者
15、乏力、神倦、口渴症状 血中送炭，减少毒副作用血中送炭，减少毒副作用 十全大补汤、六味地黄丸、参芪扶正丸+西药化疗药：调整机体免疫功能，减轻毒性反应 中药与抗菌药物的配伍禁忌 1、含有机酸的中药 2、碱性较强的中药 3、含丰富鞣制质的中药 4、含金属离子成分的中药 5、有较强抗菌作用的中药 含有机酸的中药 五味子、金银花、山茱萸、女贞子、乌梅、白芍、山楂、枳实、木瓜、陈皮等 与氨基糖苷类、大环内酯类 （这类中药经体内代谢后均能使尿液酸性增强，使这些抗生素的抗菌效力减弱）与磺胺类药物及其乙酰化物 （可导致酸性环境，使磺胺类药物的溶解度降低，致使其在泌尿系统中析出，形成结晶，引起结晶尿、血尿、尿闭）
16、碱性较强的中药 海螵蛸、龙骨、牡蛎、瓦楞子、大黄苏打片、乌贝散等 与氨基糖苷类抗生素 （吸收增加，血药浓度上升，作用增强，耳毒性副作用同时增加，长期配伍应用应注意剂量调整和监测）与青霉素类、头孢菌素类、四环素类、呋喃妥因 （碱性环境可影响这些药物的吸收，使作用程度降低）含丰富鞣质的中药 五倍子、诃子、石榴皮、地榆等 与四环素族、林可霉素等药物配伍易生成鞣酸盐沉淀物，使药物失去疗效。这些鞣质本身对肝脏具有一定毒性，与红霉素、四环素、利福平、异烟肼等肝毒性药物伍用，可加重肝脏的损害。含金属离子成分的中药 含金属离子成分的中药 石膏、珍珠母、龙骨、牡蛎、滑石、明矾、代赭石、磁石等 与四环素类、大环内酯类（药效降低或消失）有较强抗菌作用的中药 金银花、蒲公英、黄连、黄芩、连翘、鱼腥草等 与菌类制剂如乳酶生、酵母片、整肠生 （使菌类制剂的活性受抑制或降低）常用中西药物配伍禁忌举例 1、2、3、4、夏枯草与钾盐 丹参与心得安 元胡与吗啡 茵陈与氯霉素 内内 容容 中西药合用原则中西药合用原则 中西药合用中的注意事项中西药合用中的注意事项 中西药合用的不良反应中西药合用的不良反应 案案 例例 谢谢
