1、主动脉内球囊反博的监护主动脉内球囊反博的监护 及护理查房及护理查房 曲靖市第一人民医院心内科 杨建萍 查房内容查房内容 什么是IABP 作用原理 适应症和禁忌症 监护 并发症 护理要点 病例介绍 基础护理 主动脉内球囊反博主动脉内球囊反博 IABP是常见的一种机械循环辅助的方法，是指通过动脉系统置入一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内在心脏舒张期，气囊充气，在心脏收缩前，气囊放气，达到辅助心脏的作用。IABP系统的构成系统的构成 IABP反博仪反博仪 监测仪（ECG、BP)触发系统 充放气控制装置IABP的报警装置气泵（氦气、CO)主动脉内球囊反博仪主动脉内球囊反
2、博仪 ECG导线导线 IABP导管导管 氦气导管氦气导管 主动脉内球囊反博原理主动脉内球囊反博原理 通过股动脉在左锁骨下动脉以远12cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的罐注增加。在收缩期前球囊抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低 大大增加冠脉灌注 降低心脏负荷 减轻心脏工作 降低心肌耗氧量 增加心脏输出（心排量）时时 相相 （气囊的充气/放气的时间）根据心动的周期设定 以ECG为触发方式：充气点为T波终点 放气点在QRS波前 以压力为触发方式：充气点在DN点前；放气点在主动脉舒张末压点
3、IABP充放气目标充放气目标 充气的目标：充气的目标：产生高的动脉舒张压（理想的PDA），从而增加冠状动脉的灌注。气囊充气点调在动脉压力波的重搏波切迹点（DN点）稍前 反博搏动 放气的目标：放气的目标：降低主动脉舒张末压（后负荷），从而减少心肌氧耗，增加心排量。辅助后搏动 IABP导管阻塞面积导管阻塞面积 IABP球囊的位置球囊的位置 位置：位置：气囊位于左锁骨下动脉开口以下1-2cm和肾动脉开口之间的降主动脉内。确定：确定：可通过胸部光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间 IABP球囊的位置异常球囊的位置异常 放置位置过高球囊可能阻塞左锁骨下动脉的开口左上肢灌注不足 放置位置过低球囊可能阻塞肾
4、动脉的开口肾动脉灌注不足尿量减少 IABP的触发的触发 心电图触发（ECG)压力触发（ArterialPressure)起搏器触发 心房起搏（APace)心室起搏（vpace)固定频率（Internal)心电图触发心电图触发 最常见的触发模式 选择一个R波高尖、T波低平的导联 HR150/min，降低IABP的效能 可用于房颤心律 压力触发压力触发 各种原因ECG不能有效触发时 要求收缩压50mmHg，脉压差10mmHg 不建议用于不规则的心律 起搏器触发起搏器触发 用于心房、心室及房室起搏 100%起搏频率 心房 心室 固定触发固定触发 （内触发）（内触发）用于病人不能产生心脏输出 固定频率
5、（自动状态为80/min）可用于收缩压50mmHg 反博频率反博频率 1:1反博 1:2反博 1:3反博 动脉压力波形图动脉压力波形图 适应症适应症 各种原因引起的心泵衰竭各种原因引起的心泵衰竭 急性梗死并发心源性休克 围手术期发生的心肌梗死 体外循环后低心排综合征 急性心肌梗死后发生并发症急性心肌梗死后发生并发症 间室隔穿孔 二尖瓣返流 乳头肌断裂 适应症适应症 内科治疗无效的不稳定性心绞痛 缺血而致的室性心动过速 适应症的扩展 冠状动脉左主干病变病人手术前 高危病人或冠状动脉造影及介入治疗失败 禁忌症禁忌症 主动脉夹层动脉瘤 脑动脉瓣返流 出血或可逆性的脑损害 监监 护护 物品准备：IAB
6、P机，IABP导管，压力传感器，治疗巾56包，无菌手套，消毒液，无菌纱布，肝素盐水，生理盐水，注射器，利多卡因，加压输液袋及抢救物品 掌握触发方式：正常情况以ECG触发IABP；当病人为起搏心率时，可用起搏触发；因各种引起ECG不能有效触发时，可改用压力触发；当发生室颤时，可应用内脏触发。监监 护护 连接一个“R”波向上的最佳ECG导联，并贴牢电极避免脱落或接触不良。确保QRS波幅0.5mv（若低于0.5mv不易触发，应报告医生改变触发方式）。监监 护护 监测心率、心律，及时发现并预防心动过速或心动过缓严重心律紊乱，以免影响球囊反博效果甚至停博。纠正心律失常，预防电解质紊乱。观察并保持稳定的血
7、压，注意遵医嘱调整使用正性肌力药物注意用药效果，如发现异常，应及时报告医生，准确记录。监监 护护 皮肤、面色见红润，鼻尖、额头及肢体末端转暖。中心静脉压、肺动脉压下降；尿量增多。舒张压及收缩压回升，前者高于后者。平均动脉压回升。心排血量回升；正性肌力药用量减少。IABP并发症 反博期反博期 血栓形成：长期卧床，抗凝不当易致血栓形成。血栓脱落可致栓塞。IABP应用中应保持球囊在体内持续浮动，保持APTT 6080秒 气栓球囊漏气造成。但目前采用球囊压力监测，一旦漏气IABP马上停止工作，并将球囊内气体抽出，保证安全 血小板减少 感染：严重时败血症，植入时应严格无菌操作 IABP并发症 出血：可见
8、于球囊插入点、侵入监视线及压力造成之溃疡出血 主动脉破裂：因IABP导管安装所致的循环受阻、球囊过高所致的锁骨下动脉受阻、球囊太低所致的肾动脉受阻 下肢缺血：导管阻塞或位置不好致血流受阻，约12%下肢缺血、坏死。无鞘IABP置入只使缺血发生率稍有下降。不可逆性肢体缺血仍时有发生。因此，IABP应尽可能用于疾病的早期、潜在可逆阶段中 IABP并发症 撤除期撤除期 穿刺部位出血 血栓形成 病情复发 并发症的预防并发症的预防 下肢动脉栓塞的预防下肢动脉栓塞的预防 检查置管一侧下肢的动脉搏动，观察下肢皮肤的色、温及感觉等变化并对侧比较。将置管一侧下肢垫高，并2小时行下肢功能锻炼一次。IABP病人的半卧
9、位应小于45度，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。IABP术后病人，需抗凝治疗。抗凝治疗前需遵医嘱监测APTT，抗凝治疗后需观察有无血凝血现象。并发症的预防并发症的预防 避免停搏交替或停搏因素造成血栓避免停搏交替或停搏因素造成血栓 触发不良 循环波动引起的低反博压 1:3 IABP大于8小时 停搏超过30分钟而未及时拔管 并发症的预防并发症的预防 局部感染局部感染 球囊管置管处的局部观察。每天更换敷料同时检查穿刺局部有无渗血、红肿、分泌物。如因抗凝及距会阴部较近，被血、尿污染时，应及时更换敷料。观察每天体温、血象的动态变化。观察应用各类抗生素的效果，效果不佳的应及时报告医生。并发症的预防并发症的
10、预防 球囊破裂球囊破裂 观察有无顽固性低反博压：置管外侧管道内有无血液流出。发生上述两种情况应及时报告医生，应立即停止IABP，马上行撤管处理，如有必要协助医生更换新管再行置入。护理要点护理要点 心理护理：心理护理：应用IABP治疗时患者需绝对卧床，穿刺侧下肢平伸，以防导管打折，加上心肌梗死疾病本身引起的身体不适，如胸痛、呼吸困难等，患者大多产生焦虑、恐惧的心理，应给予患者解释、安慰，树立战胜疾病的信心。同时尽量减轻患者不适，如使用气垫床，左右肩背部轮换垫软枕，按摩受压皮肤，床头抬高30度，床铺整洁，室内温度适宜等。护理要点护理要点 反搏压的观察及处理：反搏压的观察及处理：监测血压，使反搏压维
11、持高于血压1020mmHg，才能起到辅助循环的效果，如反搏压过高或过低应及时通知医生。再有就是密切观察压力曲线的变化，当压力曲线不良时，要检查球囊导管各连接系统是否连接好，有无漏气；球囊管是否脱出、移位；球囊管中心管腔是否阻塞，检查无误，压力曲线仍无改善应立即通知医生，看是否需调节球囊充气量，导管型号是否恰当等。护理要点护理要点 气囊导管护理：气囊导管护理：密切观察IABP外固定导管内有无血迹，每隔1小时肝素液（500ml生理盐水肝素钙5000单位）1ml冲管1次，防止血栓。妥善固定远端导管，以防导管扭曲、移位、脱出。压力换能器的位置在患者腋中线水平，妥善固定在床边。患者保持平卧位，右下肢平伸
12、（右踝部可用约束带固定）。并发症的护理：并发症的护理：密切观察穿刺侧下肢的皮肤温度、颜色的变化，足背动脉搏动是否良好，以协助医生判断是否发生股动脉内血栓形成，按摩穿刺侧下肢，促进血液循环；密切观察出血倾向，如穿刺部位渗血，牙周出血，皮下出血，黑便等。每24h抽血查ACT，根据ACT值调整肝素用量；严格执行无菌操作技术，每日更换穿刺部位敷料，按医嘱应用抗生素预防感 染 护理要点护理要点 拔管的护理：拔管的护理：当患者精神状态良好，组织灌注佳，四肢温暖，生命体征平稳，已停用升压药物，收缩压100mmHg，平均动脉压70mmHg，无恶性心律失常时，病人可撤除IABP。撤机应逐渐进行，由1：1（气囊充
13、气：心率）降至1：2和1：3，反搏气囊容量由40ml减至30ml，再逐渐减至20ml，严密观察2448h，血流动力学稳定后停用肝素46h，ACT降至200s以下时拔管。拔管后，局部压迫止血2030min，然后弹力绷带加压包扎68h，并绝对卧床24h，注意观察局部有无渗血、血肿。护理要点护理要点 病例介绍病例介绍 科室：心内科科室：心内科CCU 床号：床号：53床床 患者：王永邦患者：王永邦 性别：男性别：男 年龄：年龄：41岁岁 主诉：主诉：因“突然胸骨后疼痛3小时”于2011年9月9日16时00分入院 现病史：现病史：患者3小时前无明显诱因突然出现胸骨后疼痛，呈压榨性闷痛、无肩背部放射痛、无
14、腹痛、腹泻，感恶心、呕吐一次，呕吐为胃内容物，无呕血及无呕咖啡渣样物质，无头昏、头痛，晕厥、无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，疼痛持续存在，疼痛不能耐受，故为进一步治疗，到我院急诊科就诊，行心电图检查后以“冠心病、急性前壁心肌梗塞”送入我科。病例介病例介绍绍 既往史：既往史：否认手术史、输血史、外伤史、对“青霉素”药物过敏，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”史，预防接种史不详。病例介绍病例介绍 体格检查：体格检查：体温36.0，脉搏138次/分，呼吸20次/分，血压125/87 mmHg。一般情况可，神清，平车入病房，急性病容，体位自主，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅五官
15、无畸形，巩膜无黄染，双瞳等大等圆约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动左右一致，双侧语颤一致，无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸清音，未闻及干、湿性啰音。心界向左扩大，心尖搏动点位于胸骨左缘第V肋间锁骨中线上，心尖无抬举样搏动，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，未触及包块，肠鸣音35次/分，未闻及血管杂音。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。病例介绍病例介绍 门诊资料:入院心电图提示：急性前壁心肌梗塞 初步诊断：冠心病、急性前壁心肌梗塞 killi
16、p级 处理计划：1.给予吸氧，心电监护，告知病危 2.予抗凝 稳定斑块 抑制血小板聚集 3.予溶栓 营养心肌 对症治疗 4.完善相关检查 抢救记录抢救记录 2011-09-09 22:10:00 患者王永邦，男，41岁因“突然胸骨后疼痛3小时入院。入院查体；血压125/87 mmHg。一般情况可，神清，心率78次/分，律齐，入院后予，1.吸氧，心电监护，告知病危，2.予抗凝 稳定斑块 抑制血小板聚集，3.予溶栓 营养心肌 对症治疗，于16时45分予溶栓 治疗，于21时53分患者血压逐渐下降，血压72/53 mmHg，立即给0.9NS40ml+100mg多巴胺静脉泵入升压。6ml/h，血压100/60 mmHg，持续多巴胺泵入，患者未诉心悸、胸闷等，密切观察血压情况，根据血压调整泵速 主动脉内球囊反博术主动脉内球囊反博术 2011-09-11 16:24:00 患者合并心源性休克，建议行主动脉内球囊反博术，经与家属沟通病情，家属同意行主动脉内球囊反博术。患者仰卧位，选右侧股动脉穿刺，穿刺右侧股动脉成功，手术顺利，术中、术后患者无不适。术后血压92-102/68-75 mmHg，注意观察肢
