1、心脏起搏器基础知识 宝鸡市中心医院心内科 闫业军 起搏器基本概念 正常心脏生物电传导 窦房结窦房结发出冲动通发出冲动通过过结间束结间束激动左、激动左、右心房右心房房室房室结结希氏束希氏束左、右束支左、右束支浦浦肯野纤维肯野纤维左、左、右心室右心室 窦房结窦房结 房室结房室结 人工心脏起搏人工心脏起搏 生理基础心肌对任何形式的电流刺激都可以产生收缩反应 功能：功能：它通过发出的一定形式的微弱脉冲电流，刺激心脏的起搏功能或诱导功能有障碍但尚有兴奋、收缩及心肌纤维间传动功能的心脏起搏，即以代替正常的起搏点刺激心肌，使之有效地收缩，实现生物机能控制。作用实际上是提供人造的异位兴奋灶，以代替正常的起搏点
2、来激动心脏。其对于心肌的兴奋性和收缩功能丧失所致的心脏停搏则不起作用。起搏器功能及原理 1.刺激心脏使它除极-最基本的功能 2.感知心脏自身电活动-目前也是最基本 3.针对窦房结变时功能不全，提供频率适应性起搏（带R的起搏器才有此功能如:DDDR)4.提供由起搏器存储起来的心电诊断信息(小Holter,不同型号的起搏器此功能不尽相同)日常活动日常活动 频率适应性起搏频率适应性起搏 固定频率起搏固定频率起搏 正常心率正常心率 150 100 50 0 睡眠睡眠 醒来 静座静座 走路走路 奔跑奔跑 休息休息 心率心率 (bpm(bpm)心率随活动量改变心率随活动量改变 起搏器的历史 1958 年全
3、球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成 第一台植入人体的起搏器第一台植入人体的起搏器 发明王国瑞典 爱立信、宜家家居、沃尔沃汽车 伊莱克斯 第一位植入起搏器的患者 1958年10月8日，IIIAVB karolinska Stockholm，Sweden，VOO 1974年1月22日 VVI 1989年1月20日 VVIR 1996年11月7日 最后一个VVIR总计更换20台起搏器 2001年12月28日 卒于与起搏器无关的恶性肿瘤 Arne Larsson(1915-2001)起搏器的历史 第一部导线经由静脉植入的人工心脏起搏器(1958年)起搏器的进步 起搏器组成之一 脉冲发生器
4、装有电池，为给心脏发送电脉冲提供能源 装有控制起搏器工作的电路 脉冲发生器 大小：如男式手表大小：如男式手表 重量：重量：20-80克克 外壳：钛金属外壳：钛金属 电池：锂电池：锂-碘电池碘电池 接口：顶端有电极插孔接口：顶端有电极插孔 寿命：寿命：6-10年不等年不等 起搏器组成之二 起搏电极导线 Screw-In Tip 翼状头电极导线 螺旋头电极导线 起搏器功能及类型 国际心电图会议和心脏起搏会议制订了起搏器的代码，具体见表 北美和英国起搏及心电生理学会代码（NBG代码）I 起搏的心腔起搏的心腔 II 感知心腔感知心腔 III 对感知对感知 的反应的反应 IV 程控功能程控功能 频率适应
5、频率适应 V 抗快速心律抗快速心律 失常功能失常功能 V:心室心室 V:心室心室 T:触发触发 P:频率和频率和/或或 输出简单程控输出简单程控 P:起搏起搏（抗心动过速）（抗心动过速）A:心房心房 A:心房心房 I:抑制抑制 M:频率、输出、频率、输出、灵敏度、方式灵敏度、方式 等多项程控等多项程控 S:电击电击（转复（转复/除颤除颤）D:双腔双腔(A+V)D:双腔双腔(A+V)D:双重双重(T+I)C:通讯遥测通讯遥测 D:双双(P+S)O:无无 O:无无 O:无无 R:频率应答频率应答 O:无无 S:单腔单腔 (A 或或 V)S:单腔单腔 (A 或或 V)O:无无 起搏器的分类 按放置时
6、间：临时起搏器：起搏电极放 置时间一般在12周内，最长不超 过1个月。脉冲 发生器置于体外 永久起 搏器：起搏电极长期置于 心内膜下。脉冲发生器置于胸前左侧或右侧部位胸肌膜 与皮下组织之间的囊袋内。根据电极导线植入的部位分成根据电极导线植入的部位分成：单腔起搏器：单腔起搏器：VVIVVI起搏器：电极导线的头部放置在右室心尖部的肌小梁处；起搏器：电极导线的头部放置在右室心尖部的肌小梁处；AAIAAI起搏器：电极导线头部放置在右心耳的梳状肌内。起搏器：电极导线头部放置在右心耳的梳状肌内。双腔起搏器：两支电极导线常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房双腔起搏器：两支电极导线常分别放在右
7、心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房 室顺序起搏。室顺序起搏。也可双室起博也可双室起博 三腔起搏器：三腔起搏器：双房（左房双房（左房+右房）右房）+右室的三腔起搏（治疗和预防阵发性房颤）；右室的三腔起搏（治疗和预防阵发性房颤）；右房右房+双室（右室双室（右室+左室）的三腔起搏（治疗顽固性心衰）。左室）的三腔起搏（治疗顽固性心衰）。四腔起搏器：双房四腔起搏器：双房+双室（治疗患者同时有心衰和阵发性房颤）双室（治疗患者同时有心衰和阵发性房颤）临床目前应用的起搏器临床目前应用的起搏器99%99%以上都是单腔或双腔起搏器，以上都是单腔或双腔起搏器，起搏器功能特点及分代 频率适应性起搏功能 传导搜索
8、等 分代分代 名称名称 时间时间 基本功能基本功能 第一代 固律型 1958年 起搏 第二代 按需型 1967年 起搏、感知 第三代 生理性 1978年 起搏、感知、各种生理功能 第四代 自动化起搏器 1994年 起搏、感知、各种生理功能、自动化功能 单腔起搏器 AAI型起搏器型起搏器 型起搏器型起搏器 双腔起搏器双腔起搏器 三腔起搏器治疗心力衰竭三腔起搏器治疗心力衰竭 间隔部起博 起搏治疗的适应症 缓慢性心律失常 预防房颤、预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常（ICD)辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭(CRT CRT-D)神经介导性晕厥 永久起搏的适应证永久起搏
9、的适应证 病态窦房结综合征伴有阿斯综合征或类似晕病态窦房结综合征伴有阿斯综合征或类似晕厥发作，或伴有明显头晕、胸闷、气短、乏厥发作，或伴有明显头晕、胸闷、气短、乏力等症状。力等症状。III度房室传导阻滞或度房室传导阻滞或II度度II型房室阻滞伴有阿型房室阻滞伴有阿斯综合征或类似晕厥发作，或伴有明显头晕、斯综合征或类似晕厥发作，或伴有明显头晕、胸闷、气短、乏力等症状。胸闷、气短、乏力等症状。I 类适应证类适应证 大于大于3 3秒的长间歇秒的长间歇+症状症状 起搏器植入术 1.局部麻醉，穿刺静脉。2.制作囊袋（备用）3.经静脉放置起搏导线至右房心耳部或右心室 4.阈值测试 5.连接脉冲发生器，埋置
10、起搏器 常用静脉选择 起搏心电图 起搏心电图 植入性心脏除颤器电极 除颤电极单极、双极 ICD工作示意图 双心室起搏治疗双心室起搏治疗心衰心衰 双心室起搏治疗心衰双心室起搏治疗心衰 充血性心衰充血性心衰 NYNY心功能心功能IIIIII、IVIV级级 左心室明显扩大左心室明显扩大(LVDLVD 6565mm)mm)LVEFLVEF 0 0.3535 完全性束支传导阻滞完全性束支传导阻滞 药物疗效不满意药物疗效不满意 双双室起搏前后室起搏前后QRS 宽窄变化宽窄变化-Stimulation On-Stimulation Off-Lead III 起搏功能打开起搏功能打开 起搏功能关闭起搏功能关闭
11、 起搏方式选择起搏方式选择 选择起搏方式时应考虑的因素选择起搏方式时应考虑的因素 心房状态 房室结状态 窦房结变时性反应 左心功能状态 起搏模式选择流程图起搏模式选择流程图 三个问题三个问题:1.1.有无房性快速心律失常有无房性快速心律失常?(?(能否起搏心房能否起搏心房?)?)2.2.有无房室结功能障碍有无房室结功能障碍?3.3.有无窦房结功能障碍有无窦房结功能障碍?选择最佳起搏方式 根据上述原则，各种症状性心动过缓可选用如下的最佳起搏方式：窦房结功能正常的窦房结功能正常的完全性完全性房室房室阻滞阻滞或高度及二度II型阻滞者，可选用单极VDD或DDD起搏器。若同时有变时性反应不良者 ，可选用
12、DDDR起搏器。房室传导功能正常的房室传导功能正常的窦缓窦缓，可选用AAI，DDD；若同时有变时性反应不良者可用AAIR起搏。对频发的心房颤房颤动、心房扑动及室上速并发并发窦性停搏或明显过缓明显过缓者只能选用VVI或VVIR起搏方式。v 双结病变者可选用双结病变者可选用DDD,DDDR起搏起搏。DDDR起搏器克服了DDD起搏器不能自动调整起搏频率的缺点。适用于病窦综合征合并AVB及阻滞同时心房变时性反应障碍者。DDIR 13%Any Dual 9%No Preference 9%VVIR 5%DDD 5%DDDR 59%美国患者选择的起搏方式美国患者选择的起搏方式 86%86%以上的患者选择双
13、腔方式以上的患者选择双腔方式 永久起搏器的并发症 与置入手术有关的：气胸和血气胸；囊袋血肿；误穿锁骨下动脉和电极线于左心室；皮下气肿；心律失常。并发症 与电极导线有关的 心肌穿孔；电极导线损坏；静脉血栓栓赛和闭塞；心外肌肉收缩；输出阻滞；电极移位；电极导线感染 术后护理 回病房后取平卧位，切口局部用沙袋压迫812小时，以防血肿。并行心电监护，以掌握起搏器的工作情况。常规给予抗生素1天预防感染。12天切口换药一次。78天根据愈合情况拆线。卧床23天后可下床活动 病人下床活动后常规行X线心脏后前位与侧位影像，便术后长期随访。起搏器知识指导：起搏器知识指导：1、年限一般是、年限一般是5至至10年年
14、2、随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、安装日期、品牌等）安装日期、品牌等）3、定期随访，术后1个月内1次，3个月内1次。后每半年一次。年限前1至2年，随访时间由变为1至3个月。病情自我监测：1、自数脉搏，每天、自数脉搏，每天2次，低于设定的起搏频率的误次，低于设定的起搏频率的误差超过差超过5次次/分，及时就医。分，及时就医。2、勿抚弄起搏器植入部位，自行检查有无红肿热、勿抚弄起搏器植入部位，自行检查有无红肿热痛炎症或出血现象，及时就医痛炎症或出血现象，及时就医 3、突然出现头晕胸闷、乏力、晕厥等症状或出现没有植入起搏器之前的症状，及时就医 心脏起搏
15、器术后的心脏起搏器术后的健康宣教健康宣教 一、透热疗法：避免作电针灸或电热疗法一、透热疗法：避免作电针灸或电热疗法 二、二、核磁共振核磁共振 三、电刀术：三、电刀术：1 将起搏器程控为将起搏器程控为VOO模式，避免电刀与起搏器或电极模式，避免电刀与起搏器或电极的直接接触的直接接触 2 将地线盘放在适当位置，以使电流径路避开或远离起将地线盘放在适当位置，以使电流径路避开或远离起搏器系统。搏器系统。3 使用时间短、有间歇、不规则脉冲，使用尽可能小的使用时间短、有间歇、不规则脉冲，使用尽可能小的能量。能量。4 尽量使用双极电刀系统尽量使用双极电刀系统 5 准备好临时起搏和除颤设备准备好临时起搏和除颤
16、设备 心脏起搏器术后的心脏起搏器术后的健康宣教健康宣教 四、体外除颤四、体外除颤 除颤器的电极片应昼远离起搏器（最少除颤器的电极片应昼远离起搏器（最少13厘米）厘米）通过将除颤器电极片与植入的起搏器通过将除颤器电极片与植入的起搏器/电极系统垂直放电极系统垂直放置，可以将穿过起搏器和电极的电流减到最小置，可以将穿过起搏器和电极的电流减到最小 采用临床使用的最小有效能量输出采用临床使用的最小有效能量输出 五、高能量辐射五、高能量辐射 X射线和荧光镜透视检查不会影响起搏器运作射线和荧光镜透视检查不会影响起搏器运作 但起搏器不能接受高能量辐射如钴但起搏器不能接受高能量辐射如钴60或或射线的辐射射线的辐射 六、碎石术六、碎石术 提前将起搏器程控为提前将起搏器程控为VVI或或VOO模式。起搏器与碎石波模式。起搏器与碎石波焦点的距离至少需要达到焦点的距离至少需要达到25到到5厘米。厘米。心脏起搏器术后的心脏起搏器术后的健康宣教健康宣教 七、射频消融七、射频消融 1 手术前将起搏器程控为非同步起搏模式手术前将起搏器程控为非同步起搏模式 2 避免己植入起搏器或电极与射频导管的直接接触避免己植入起搏器或电
