1、授课内容授课内容 概述概述 病因与早期诊断病因与早期诊断 低血容量休克的病理生理低血容量休克的病理生理 组织氧输送与氧消耗组织氧输送与氧消耗 低血容量休克的监测低血容量休克的监测 低血容量休克的治疗低血容量休克的治疗 复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标 未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克复苏 概概 述述 概概 述述 低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。生理过程
2、。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征功能障碍综合征(MODS)(MODS)。创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。创伤失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的创伤失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的1010-4040 容量的概念容量的概念 血容量是指全身有效循环血量血容量是指全身有效循环血量 红细胞容量和血浆容量构成全血容量红细胞容量和血浆容量构成全血容量 血液相当于体重的血液相当于体重的7 78%8%，即每公斤体重有，即
3、每公斤体重有707080ml80ml血液，因此，体重为血液，因此，体重为6060公斤的人公斤的人血量为血量为4.24.24.8L.4.8L.血量血量=血浆量血浆量/（1 1-HctHct）体液分布体液分布 60%体液体液 100%体重体重 血浆血浆 细胞内液细胞内液 组织间液组织间液 细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 5%15%40%20%40%全血容量全血容量 5000ml 血浆3/5 红细胞 2/5 3000 ml Hct=40%2000 ml 维持血容量的重要意义 有效循环血量是维持机体正常代谢的基本保证，可有效循环血量是维持机体正常代谢的基本保证，可为组织、细胞提供营养和带走废物。为
4、组织、细胞提供营养和带走废物。胶体渗透压是保持血管内容量有效因素之一胶体渗透压是保持血管内容量有效因素之一 血液的粘度同样不容忽视。传统观念认为要保证血液的粘度同样不容忽视。传统观念认为要保证组织氧供应积极提高病人组织氧供应积极提高病人Hb浓度，但过分提高浓度，但过分提高Hb浓度必然导致血液粘度升高，导致微循环不畅，浓度必然导致血液粘度升高，导致微循环不畅，反而影响组织代谢。反而影响组织代谢。中等程度血液稀释（中等程度血液稀释（Hct在在30左右），心输出左右），心输出量代偿性增加，可使氧输送能力明显提高。量代偿性增加，可使氧输送能力明显提高。容量不足容量不足 直接原因：出血 休克 烧伤 电解
5、质紊乱 各种疾病：贫血、嗜铬细胞瘤、肝硬化、营养不良、垂体功能低下等。间接原因 疼痛 麻醉结束体温恢复 尿量恢复 术中补液的欠缺 与外科紧密相关 容量不足的临床表现容量不足的临床表现 心率增快，细弱 血压的下降 少尿甚至无尿 微循环不足的表现：皮肤、四肢 组织灌注不足：pO2下降等 推荐意见推荐意见1 1：应重视临床低血容量休克及其危害：应重视临床低血容量休克及其危害(E(E级级)病因与早期诊断病因与早期诊断 病病 因因 显性丢失是指循环容量丢失至体外，失血、显性丢失是指循环容量丢失至体外，失血、呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性丢失是指循环容量丢失到循
6、环系统非显性丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，血管外渗出、进入体腔内以及其他之外，血管外渗出、进入体腔内以及其他方式的不显性体外丢失方式的不显性体外丢失 。早期诊断早期诊断 早期诊断对预后至关重要早期诊断对预后至关重要 ；传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降、脉括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降、脉压差减少、尿量、心率、中心静脉压、肺动脉压差减少、尿量、心率、中心静脉压、肺动脉楔压等指标楔压等指标(局限性局限性 )；氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价
7、值断有更重要参考价值：血乳酸和碱剩余血乳酸和碱剩余 ；低血容量休克的发生与否及其程度，取决于机低血容量休克的发生与否及其程度，取决于机体血容量丢失的量和速度体血容量丢失的量和速度。推荐意见推荐意见2 2：传统的诊断指标对低血容量休克的：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性早期诊断有一定的局限性(C(C级级)。推荐意见推荐意见3 3：低血容量休克的早期诊断，应该重：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测视血乳酸与碱缺失检测(E(E级级)。失血的分级失血的分级 分级分级 失血量失血量(mL)失血量占失血量占血容量比血容量比例例()心率心率(次分次分)血压血压 呼吸频率呼
8、吸频率(次分次分)尿量尿量(mLh)神经系统症状神经系统症状 I 750 30 轻度焦虑轻度焦虑 II 750-1500 15-30 100 下降下降 20-30 20-30 中度焦虑中度焦虑 III 1500-2000 30-40 120 下降下降 30-40 5-20 萎靡萎靡 IV 2000 40 140 下降下降 40 无尿无尿 昏睡昏睡 低血容量休克的病理生理低血容量休克的病理生理 低血容量休克的病理生理病理生理 交感神经交感神经-肾上腺轴兴奋，儿茶酚胺类激素肾上腺轴兴奋，儿茶酚胺类激素释放增加释放增加 ；兴奋肾素兴奋肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统，使醛固酮系统，使醛固酮分泌
9、增加，同时刺激压力感受器促醛固酮分泌增加，同时刺激压力感受器促使垂体后叶分泌抗利尿激素使垂体后叶分泌抗利尿激素 。以保存体液，维持灌注压，保证心、脑等重要器官的血液灌流。以保存体液，维持灌注压，保证心、脑等重要器官的血液灌流。低血容量休克的病理生理病理生理 代偿反应在维持循环系统功能相对稳定，保代偿反应在维持循环系统功能相对稳定，保证心、脑等重要生命器官的血液灌注的同时，证心、脑等重要生命器官的血液灌注的同时，也具有潜在的风险。也具有潜在的风险。1 1、使血压下降在休克病程中表现相对迟钝和不敏感、使血压下降在休克病程中表现相对迟钝和不敏感；2 2、对心、脑血供的保护是以牺牲其他脏器血供为代价的
10、；、对心、脑血供的保护是以牺牲其他脏器血供为代价的；3 3、机体对低血容量休克的反应还涉及代谢、免疫、凝血等系、机体对低血容量休克的反应还涉及代谢、免疫、凝血等系统，同样也存在对后续病程的不利影响。统，同样也存在对后续病程的不利影响。组织细胞缺氧是休克的本质 休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，三磷酸腺苷强，三磷酸腺苷(ATP)(ATP)生成显著减少，乳酸生成显著减少，乳酸生成显著增多并组织蓄积，导致乳酸性酸生成显著增多并组织蓄积，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官中毒
11、，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生发生不可逆性损伤，直至发生MODSMODS。推荐意见推荐意见4 4：应当警惕低血容量休克病程中生：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E(E级级)。组织氧输送与氧消耗组织氧输送与氧消耗 组织氧输送与氧消耗组织氧输送与氧消耗 氧氧 输输 送送 下下 降降 心输出量心输出量 血红蛋白血红蛋白 氧分压氧分压 氧氧 消消 耗耗 未未 知知 氧摄取（氧摄取率和氧摄取（氧摄取率和动静脉氧分压差）动静脉氧分压差）血红蛋白下降时，动脉血氧分压血红蛋白下降时，动脉血氧分压(Pa02)对血氧含量对血氧含
12、量的影响增加，进而影响的影响增加，进而影响D02。通过氧疗增加血氧分压通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效。对提高氧输送有效。氧含量氧含量 推荐意见推荐意见5 5：低血容量休克早期复苏过程中，要：低血容量休克早期复苏过程中，要在在MODSMODS发生之前尽早改善氧输送发生之前尽早改善氧输送(C(C级级)低血容量休克的监测低血容量休克的监测 一般临床监测一般临床监测 皮温与色泽皮温与色泽 心率、血压心率、血压 尿量尿量 精神状态精神状态 1.休克早期阶段往往难以表现出明显的变化休克早期阶段往往难以表现出明显的变化 2.这些症状并不是低血容量休克的特异性症状这些症状并不是低血容量休克的特异性症
13、状 3.这些症状与低血容量休克的严重程度不一定匹配这些症状与低血容量休克的严重程度不一定匹配“允许性低血压允许性低血压”有研究支持对未控制出血的失血性休克维持有研究支持对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压允许性低血压”(permissive hypotention)(permissive hypotention)。对于允许性低血压究竟应该维持在什么标准，对于允许性低血压究竟应该维持在什么标准，由于缺乏血压水平与机体可耐受时间的关系方由于缺乏血压水平与机体可耐受时间的关系方面的深入研究，至今尚没有明确的结论面的深入研究，至今尚没有明确的结论 。目前一些研究认为，维持平均动脉压目前一些研究认
14、为，维持平均动脉压(MAP)(MAP)在在6060-80mmHg80mmHg比较恰当。比较恰当。有创血流动力学监测有创血流动力学监测 MAPMAP监测监测 CVPCVP和和PAWPPAWP监测监测 COCO和和SVSV监测监测 有创血流动力学监测有创血流动力学监测 推荐意见推荐意见6 6：低血容量休克的病人需要严密的：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化血流动力学监测并动态观察其变化(E(E级级)推荐意见推荐意见7 7：对于持续低血压病人，应采用有：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测创动脉血压监测(E(E级级)。氧代谢监测氧代谢监测 脉搏氧饱合度脉搏氧饱合度(Sp
15、02)(Sp02)动脉血气分析动脉血气分析 DO2DO2、SvO2SvO2的监测的监测 动脉血乳酸监测动脉血乳酸监测 phiphi和和PgCO2PgCO2的监测的监测 氧代谢监测氧代谢监测 推荐意见推荐意见8 8：对低血容量休克病人，应监测血：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C(C级级)。实验室监测实验室监测 血常规监测血常规监测 电解质监测与肾功能监测电解质监测与肾功能监测 凝血功能监测凝血功能监测 低血容量休克的治疗 治疗治疗：病因治疗：病因治疗 推荐意见推荐意见9 9：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本：积极纠正低血容量休克的病因
16、是治疗的基本措施措施(D(D级级)。推荐意见推荐意见1010：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血病人，应尽快进行手术或介入止血(D(D级级)。推荐意见推荐意见1111：应迅速利用包括超声和：应迅速利用包括超声和CTCT手段在内的各种必手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人病人(D(D级级)。治疗治疗：液体复苏：液体复苏 晶体液晶体液 胶体液胶体液 复苏治疗时液体的选择复苏治疗时液体的选择 复苏液体的输注复苏液体的输注 治疗治疗：液体复苏：液体复苏 推荐意见推荐意见1212：应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人：应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题工胶体的安全性问题(C(C级级)。推荐意见推荐意见1313：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异显差异(C(C级级)。推荐意见推荐意见
