1、儿童微量营养素缺乏防治建议儿童微量营养素缺乏防治建议学学 习习 中华医学会儿科学分会儿童保健学中华医学会儿科学分会儿童保健学组组 中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员编辑委员 南宁市妇幼保健院 朱微微 前前 言言 蛋白质、脂肪、碳水化合物蛋白质、脂肪、碳水化合物3 3大营养素大营养素 维生素及矿物元素在人体内的含量有限维生素及矿物元素在人体内的含量有限 ,每日每日需要量仅以需要量仅以g g或或mgmg计计,因而被称为是因而被称为是“微量营微量营养素养素”微量营养素在维持人体正常生理功能方面发挥微量营养素在维持人体正常生理功能方面发挥着重要作用着重要作用,是体内是体内激素、酶激素、酶的重要组成部分的
2、重要组成部分或催化剂或催化剂。人体不能自身合成微量营养素人体不能自身合成微量营养素,必须从外界获必须从外界获取。取。当各种因素使微量营养素的摄入长期不足时当各种因素使微量营养素的摄入长期不足时,就会产生各种缺乏症状就会产生各种缺乏症状。儿童蛋白质儿童蛋白质能量缺乏所致的营养不良已显著能量缺乏所致的营养不良已显著减少减少,但微量营养素缺乏仍然在世界各地广泛但微量营养素缺乏仍然在世界各地广泛存在存在，并且在发展中国家更为严峻。维生素并且在发展中国家更为严峻。维生素A A、维生素维生素D D、铁、铁、锌锌、钙等的缺乏威胁着儿童的、钙等的缺乏威胁着儿童的正常生长发育乃至儿童的生存正常生长发育乃至儿童的
3、生存。除严重微量营养素缺乏外除严重微量营养素缺乏外，轻度或亚临床型的轻度或亚临床型的微量营养素缺乏在儿童中更为普遍微量营养素缺乏在儿童中更为普遍。亚临床型的微量营养素缺乏亚临床型的微量营养素缺乏，对处于生长发育对处于生长发育快速期的快速期的2 2岁以下婴幼儿以及青春期少年岁以下婴幼儿以及青春期少年，可可能在尚未被感知之前能在尚未被感知之前，就已经对其体格生长、就已经对其体格生长、神经心理发育、免疫功能等形成不良影响神经心理发育、免疫功能等形成不良影响,并并为成年期的慢性代谢性疾病埋下隐患为成年期的慢性代谢性疾病埋下隐患。微量营养素在人体内含量低、分布广、种类繁微量营养素在人体内含量低、分布广、
4、种类繁多、功能各异多、功能各异,各种微量营养素之间又存在着各种微量营养素之间又存在着相互的联系和制约相互的联系和制约，难以采用难以采用单一单一的临床或实的临床或实验室指标判断人体内各种微量营养素的营养状验室指标判断人体内各种微量营养素的营养状况况 ,临床识别和诊断儿童微量营养素缺乏相临床识别和诊断儿童微量营养素缺乏相当困难。加之营养知识更新滞后、商业炒作误当困难。加之营养知识更新滞后、商业炒作误导等因素导等因素，导致我国当前在儿童微量营养素缺导致我国当前在儿童微量营养素缺乏防治中存在诸多乏防治中存在诸多误区误区。如如，错误地以检测血液中错误地以检测血液中全微量元素浓度全微量元素浓度来诊来诊断钙
5、、铁、断钙、铁、锌锌及其他微量元素的缺乏及其他微量元素的缺乏，以食欲以食欲低下、烦躁、哭闹等低下、烦躁、哭闹等非特异性临床表现非特异性临床表现诊断诊断锌锌、钙、维生素钙、维生素D D缺乏等。缺乏等。鉴于微量营养素缺乏对儿童生长发育和长期健康鉴于微量营养素缺乏对儿童生长发育和长期健康的严重不良影响的严重不良影响 ,儿科医生和儿童保健工作者必儿科医生和儿童保健工作者必须充分认识各种微量营养素的须充分认识各种微量营养素的功能特点功能特点、食物来食物来源、药理作用源、药理作用等等，正确识别微量营养素缺乏的正确识别微量营养素缺乏的高高危人群和各种高危因素危人群和各种高危因素，熟悉各种微量营养素缺熟悉各种
6、微量营养素缺乏的乏的临床特点临床特点，了解各种实验室检测的了解各种实验室检测的辅助诊断辅助诊断价值价值。必须特别强调必须特别强调预防为主预防为主。通过改善饮食和生活方式使儿童得到适量、全通过改善饮食和生活方式使儿童得到适量、全面、均衡的营养面、均衡的营养,必要时才辅以短时期的药物必要时才辅以短时期的药物治疗治疗，并避免并避免过量补充过量补充。修订修订的规范：的规范：锌锌缺乏症的防治方案缺乏症的防治方案 (试行试行 )19951995 亚临床状态维生素亚临床状态维生素 A A 缺乏的防治缺乏的防治 (试试行行 )19951995 儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议 2008
7、2008 维生素维生素 D D 缺乏性缺乏性性佝偻病性佝偻病防治建议防治建议 20082008 儿童微量营养素缺乏防治建议儿童微量营养素缺乏防治建议20102010 第一部分第一部分 :维生素维生素 A A 缺乏缺乏 一、基本概念和定义一、基本概念和定义 1.1.流行病学流行病学:维生素维生素 A A 系指视黄醇系指视黄醇(retinol)(retinol)及衍生物及衍生物,脂溶性维生素。脂溶性维生素。维生素维生素 A A 的主要功能是维持视觉、上皮细胞完整、的主要功能是维持视觉、上皮细胞完整、调节糖蛋白合成和细胞分化。调节糖蛋白合成和细胞分化。维生素维生素 A A 缺乏症状缺乏症状：可引起可
8、引起毛囊角化毛囊角化等皮肤等皮肤黏黏膜改膜改变变，以及以及角膜软化、夜盲角膜软化、夜盲等眼部。等眼部。亚临床型的维生素亚临床型的维生素 A A 缺乏则在出现以上症状前缺乏则在出现以上症状前，就就已对人体已对人体免疫功能免疫功能造成损害造成损害，使感染性疾病易感性上使感染性疾病易感性上升升，显著增加儿童患病率和死亡率显著增加儿童患病率和死亡率。在发展中国家中维生素在发展中国家中维生素 A A 缺乏仍然是威胁儿缺乏仍然是威胁儿童健康和生存的主要因素之一童健康和生存的主要因素之一。我国我国20022002年的全国性调查结果显示年的全国性调查结果显示 ,6,6岁以下岁以下儿童中血清视黄醇儿童中血清视黄
9、醇 O.7moO.7mol/l/L L的检出率为的检出率为11.7%,11.7%,属于轻到中度儿童维生素属于轻到中度儿童维生素 A A 缺乏地缺乏地区区 。2.2.人体的代谢与调节人体的代谢与调节:维生素维生素 A A 及其前体胡及其前体胡萝卜素，萝卜素，均在小肠细胞中转化成均在小肠细胞中转化成棕榈酸酯棕榈酸酯后与后与乳乳糜糜微粒结合微粒结合,通过淋巴系统进入血液循环而通过淋巴系统进入血液循环而转转运至肝运至肝脏并储存脏并储存,再再经经酯酶水酯酶水解后与视黄醇解后与视黄醇结合蛋白结合结合蛋白结合(RBP)RBP),再与前再与前白白蛋白结合形成蛋白结合形成复合体后复合体后,释放进入血液并经释放进
10、入血液并经血液血液循环转运至循环转运至人体不同的组织器官人体不同的组织器官。维维生素生素 A A 还与铁代谢相关还与铁代谢相关,维生素维生素 A A 缺乏缺乏干干扰肝脏储扰肝脏储存铁利用存铁利用,并因此而造成儿童贫血。并因此而造成儿童贫血。3.3.儿童维生素儿童维生素 A A 的来源及需要量的来源及需要量:维生素维生素 A A 来自来自肝脏、肝脏、鱼油鱼油、奶制品、鸡蛋、奶制品、鸡蛋等动物性食物等动物性食物；绿叶蔬菜以及黄色或橙色的绿叶蔬菜以及黄色或橙色的水果水果和蔬菜和蔬菜中富含中富含各种胡萝卡素各种胡萝卡素,可在体内转变为维生素可在体内转变为维生素A A。强强化维生素化维生素 A A 和胡
11、萝卡素的食品和胡萝卡素的食品也提供部分维也提供部分维生素生素 A A。二二、维生素、维生素 A A 缺乏的诊断缺乏的诊断 维生素维生素A A 缺乏的诊断可依据缺乏的诊断可依据高危因素、临高危因素、临床表现以床表现以及及实验室实验室结果结果等综合判断等综合判断。、高危、高危因素因素:长期摄入不足长期摄入不足是导致维生素是导致维生素 A A 缺乏缺乏的主的主要原因。要原因。2 2岁以下婴幼儿岁以下婴幼儿：生长快速生长快速,对对维生素维生素A A的需要量的需要量相对相对较较高高 哺哺乳乳母亲自身维生素母亲自身维生素 A A 缺乏缺乏的的母乳喂养婴儿母乳喂养婴儿 母亲妊娠期母亲妊娠期维生素维生素 A
12、A摄入不足、早产摄入不足、早产/低出生体低出生体重、双胎重、双胎/多胎等，均使胎儿期储存多胎等，均使胎儿期储存维生素维生素 A A不不足并造成婴儿出生早期足并造成婴儿出生早期维生素维生素A A缺乏缺乏。贫困地区和素食儿童贫困地区和素食儿童：膳食中缺乏：膳食中缺乏动物性食物动物性食物，尤其尤其是在新鲜蔬菜供应不足时。是在新鲜蔬菜供应不足时。感染状态下，感染状态下，维生素维生素 A A 利用率下降而随尿液利用率下降而随尿液排泄增加排泄增加 。维生素维生素A A缺乏则又使人体免疫功能缺乏则又使人体免疫功能下降下降,进一步加重感染或导致反复感染进一步加重感染或导致反复感染,如此如此往复形成恶性循环。往
13、复形成恶性循环。患腹泻、肝胆疾病时患腹泻、肝胆疾病时,肠道维生素肠道维生素 A A 吸收利用吸收利用不良。不良。2.2.临床表现临床表现:亚临床型维生素亚临床型维生素 A A 缺乏缺乏无特异性无特异性临临床表现床表现（免疫功能低下）（免疫功能低下）。早期表现早期表现：暗：暗适应能力下降。适应能力下降。严重缺乏时严重缺乏时：皮肤干燥皮肤干燥、眼部病变眼部病变 (包括干眼包括干眼症、角膜软化和夜盲症症、角膜软化和夜盲症)、生长障碍（长骨增长、生长障碍（长骨增长迟滞、身高发育落后）迟滞、身高发育落后）等等。3.3.实验室检查实验室检查:血清视黄醇浓度血清视黄醇浓度是目前最普遍采用的评估维是目前最普遍
14、采用的评估维生素生素 A A 营养状况的血液生化指标。营养状况的血液生化指标。5 5岁以下儿童岁以下儿童,血清视黄醇血清视黄醇 0.7mol/L,0.7mol/L,可视为维生素可视为维生素 A A 缺乏高风险缺乏高风险；O O.35mol/L,35mol/L,则确诊为维生素则确诊为维生素 A A 缺乏。缺乏。当视黄醇浓度介于当视黄醇浓度介于 0.70 0.70-1 1.05mol/L05mol/L时时,仍有亚临床型维仍有亚临床型维生素生素 A A 缺乏风险。由于感染状况下血清视黄醇浓度下降缺乏风险。由于感染状况下血清视黄醇浓度下降,因此因此,建议对血清视黄醇浓度介于建议对血清视黄醇浓度介于0.
15、50 0.50-1.05mol/L,1.05mol/L,并具有高危因素的儿童并具有高危因素的儿童,进行相对剂量反应试验进行相对剂量反应试验 (relative dose response,RDR)(relative dose response,RDR)以确定诊断以确定诊断 3 3。血浆视黄醇结合蛋白血浆视黄醇结合蛋白 23 23.1mg/L1mg/L时时,提示维生素提示维生素 A A缺乏可能。缺乏可能。暗视野检查暗视野检查：合作者用暗适应计测定。根据在黑暗中引起：合作者用暗适应计测定。根据在黑暗中引起光感的最低阈值判断光感的最低阈值判断维生素维生素 A A缺乏状况。缺乏状况。三、维生素三、维生
16、素 A A 缺乏的预防缺乏的预防 积极预防和干预积极预防和干预妊娠妊娠、哺乳母亲的维生素、哺乳母亲的维生素 A A 缺乏。缺乏。强调母乳喂养婴儿。当母乳不足或不能母乳喂养时强调母乳喂养婴儿。当母乳不足或不能母乳喂养时,强强调选择强化维生素调选择强化维生素 A A 的配方奶的配方奶。经常食用肝脏等富含维生素经常食用肝脏等富含维生素 A A 的动物性食物的动物性食物,以及富含以及富含胡萝卡素的绿叶蔬菜和橙色或黄色的水果和蔬菜胡萝卡素的绿叶蔬菜和橙色或黄色的水果和蔬菜,有助有助于增加膳食维生素于增加膳食维生素 A A 的摄入量的摄入量；强化维生素强化维生素 A A 或胡萝卡素的食品也可增加维生素或胡萝卡素的食品也可增加维生素 A A 的的摄入。摄入。在维生素在维生素 A A 缺乏高发地区缺乏高发地区,推荐预防性补充维推荐预防性补充维生素生素A A 15001500/d d,或每或每6 6个月一次性口服个月一次性口服1010万万-2020万万 U U 维生素维生素 A A。患患麻疹麻疹、疟疟疾和结核病等感染性疾病疾和结核病等感染性疾病,以及慢以及慢性消耗性疾病时性消耗性疾病时,应应及早及早补充
