1、全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）脓毒症（脓毒症（SEPSISSEPSIS）感染性休克（感染性休克（Septic ShockSeptic Shock）基于基于20122012版版 新疆医科大学第一附属医院儿科中心新疆医科大学第一附属医院儿科中心 重症医学科重症医学科 阿布来提阿布来提 全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 （Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）概概 念念 SIRSSIRS是机体对各种严重损伤是机体对各种严重损伤，包括感染包括感染、创伤创伤、烧伤烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应缺氧和再灌注等引起的全身
2、反应(失控的失控的非特异非特异/特异性免疫炎症反应特异性免疫炎症反应)不是一种疾病不是一种疾病，是对感染是对感染、炎症和危重症发生炎症和危重症发生、发展机制提出的新概念发展机制提出的新概念 19921992年美国胸科医生协会年美国胸科医生协会（ACCPACCP）和危重急和危重急救医学会救医学会（SCCMSCCM），芝加哥联合会议芝加哥联合会议 19961996年荷兰鹿特丹世界第二届儿科年荷兰鹿特丹世界第二届儿科ICUICU大会大会，HaydenHayden，儿科诊断标准儿科诊断标准 病病 因因 其他其他 创伤创伤 烧伤烧伤 胰腺炎胰腺炎 菌血症菌血症 其他其他 病毒病毒 寄生虫寄生虫 真菌真菌
3、 感染感染 脓毒症脓毒症 SIRS SIRSSIRS的病因及与的病因及与SepsisSepsis关系关系 感染所致的为脓毒症感染所致的为脓毒症(sepsis)(sepsis)；非感染如创伤；非感染如创伤、烧伤烧伤、窒息等窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称而称SIRSSIRS Sepsis=Sepsis=SIRS+infection,SIRS+infection,morbilitymorbility:2323-6161%特特 征征 致病因素（感染，非感染）致病因素（感染，非感染）失控的全身炎症反应（多米诺效应）失控的全身炎症反应（多米诺效应）
4、以强烈炎症为主的临床综合征以强烈炎症为主的临床综合征 机机 制制 机体过多机体过多“瀑布式瀑布式”释放炎症介质：释放炎症介质：SIRSSIRS的实质的实质 体内炎症反应系统和抗炎症系统的严重失衡体内炎症反应系统和抗炎症系统的严重失衡，SIRSSIRS是炎症反应过度的是炎症反应过度的“介质病介质病”，抗炎症系统抗炎症系统反 应 过 度 则 表 现 为 免 疫 抑 制 或反 应 过 度 则 表 现 为 免 疫 抑 制 或“免 疫 麻免 疫 麻痹痹”(CARS)(CARS)发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱 炎症介质炎症介质 1 1 致炎因子致炎因子
5、-harm or help?harm or help?TNFTNF、ILIL-1 1、ILIL66、和、和G GCSFCSF 2 2 抗炎因子抗炎因子-harm or help?harm or help?STNRFRSTNRFR、SILSIL2 2等受体拮抗剂，等受体拮抗剂，ILIL4 4、ILIL1010、ILIL1313 4 4 其他其他 核因子核因子-KBKB：激活是炎性反应的最初步骤激活是炎性反应的最初步骤 前降钙素：前降钙素：反映不同炎性反应的进程反映不同炎性反应的进程 CRPCRP、PAFPAF、NONO、粘附分子、内皮细胞粘附分子、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM(ELAM-
6、1)1)、CD14(sCD14CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白）、巨噬细胞炎性蛋白-11（MIPMIP-1 1）体内炎症因子的产生与时间曲线体内炎症因子的产生与时间曲线 血浆炎症因子浓度血浆炎症因子浓度 时间时间 Ronco:序贯理论、平行理论 组织炎症因子损伤 播散性炎性细胞活化和组织细胞损伤 炎症反应异常剧烈炎症反应异常剧烈 SIRS 局部杀死细菌、局部杀死细菌、清除坏死组织，清除坏死组织，防止炎症扩散防止炎症扩散 正常正常 炎症细胞活化炎症细胞活化（A Activationctivation ofof inflammatoryinflammatory cellscells）严重感
7、染、创严重感染、创 伤、休克等伤、休克等 大量炎症刺激物大量炎症刺激物 （缺氧、（缺氧、ET、C3a、C5a）损伤部位炎症细胞活化损伤部位炎症细胞活化 炎症介质、炎症介质、ROS、溶酶体酶、凝、溶酶体酶、凝血物质大量释放和过表达血物质大量释放和过表达AM等等 炎症介质炎症介质 TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、选择素、L选择素选择素 炎症细胞炎症细胞 Mo-M、NG、噬酸性粒细胞、噬酸性粒细胞、VEC、PLT 正反馈放大反应 SIRS与与CARS平衡失控理论平衡失控理论 Bone等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎
8、介等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介 质和抗炎介质质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与与CARS。出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍 SIRS CARS 免疫功能全面抑制免疫功能全面抑制 CARS SIRS 38.5 38.5 或或 36.0 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上(无外界刺无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激激、慢性药物或疼痛刺激),),或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.54 h;4 h;或或 1 1 岁出现心动过缓岁出现心动过缓,平均心率平均心
9、率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上,或因急性病程或因急性病程需机械通气需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4.4.白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症),),或未成或未成熟嗜中性粒细胞熟嗜中性粒细胞 10%10%。Criteria up-to-date 抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗失败抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗失败 NOSNOS阻断剂失败阻断剂失败 活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC）:儿科不用儿科不用 激素的治疗激素的治疗 非甾体类药物如布洛芬等的治疗非甾体类药
10、物如布洛芬等的治疗 CRRTCRRT干预干预 临床治疗临床治疗 MOFMOFMOFSIRS SEPSISSIRS SEPSISSIRS SEPSISSIRS SEPSISLPSLPSLPSCytokineCytokineBrainBrainBrainLungLungLungEndotheliumEndotheliumEndotheliumLiverLiverLiverKidneyKidneyKidneyCRRTCRRTCRRT2002年年Rocon/Bellomo“峰浓度假说”峰浓度假说”内皮功能内皮功能 免疫功能免疫功能 MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSE tim
11、e Plasma Concentrations ENDOTOXIN INJECTION Pro and anti inflammatory response LPS TNF IL-1 IL-6 IL-8 IL-10 HVHF may reduce the peak concentrations of PRO-and ANTI-inflammatory mediators Excess in plasma 小小 儿儿 脓脓 毒毒 症症（Sepsis）脓毒症脓毒症 存在的（可疑或证实的）感染，并伴有感染存在的（可疑或证实的）感染，并伴有感染的全身系统表现的全身系统表现 感染性休克或脓毒性休克感染性
12、休克或脓毒性休克(Septic shock)(Septic shock)脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效 定定 义义 败血症（败血症（septicemiasepticemia）：）：病原菌进入血循环，在病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素其中生长并产生毒素 菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）：）：细菌仅在血循环中生存细菌仅在血循环中生存而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现 毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）：）：血液只含有毒素而无细菌血液只含有毒素而无细菌 脓毒血症（脓毒血
13、症（pyemiapyemia）：）：败血症过程中，病原菌败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿集中在某些组织或器官，形成多处脓肿 传统概念传统概念-淘汰淘汰 过去过去10 10 年年,严重感染的发生率增加了严重感染的发生率增加了91.3%91.3%以每年以每年1.5%1.5%8.0%8.0%的速度上升的速度上升 全世界每年大约全世界每年大约1 000 1 000 人中人中3 3 人发生严重感人发生严重感染和感染性休克染和感染性休克 脓毒症的病死率脓毒症的病死率13131818 严重感染的病死率仍高达严重感染的病死率仍高达30%30%70%70%流行病学流行病学 感染感染 SIR
14、S 病病 因因 及及 机机 制制 19911991年成人医学会议公布年成人医学会议公布SIRS/SIRS/脓毒症脓毒症/脓毒性休克脓毒性休克 20012001年年1212月月:“:“国际脓毒症定义会议”国际脓毒症定义会议”(无儿科定义无儿科定义)(international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)美国危重病医学会美国危重病医学会()、欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会()、美国胸科医师学院美国胸科医师学院()、美国胸科学会美国胸科学会()和外科感染学会和外科感染学会
15、()(北美和欧洲北美和欧洲2929位专家参加位专家参加)20022002年年2 2月月:“:“得克萨斯圣安东尼奥会议”得克萨斯圣安东尼奥会议”(以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义,并与并与20052005年正式公布年正式公布)2008/20122008/2012国际新指南国际新指南 认识认识 进展进展 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常其中一项必须包括体温或白细胞计数异常:中心温度中心温度 38.5 38.5或或 36 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2个标准差以上个标
16、准差以上(无外界刺激、慢性药无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激物或疼痛刺激););或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.54.0 h4.0 h。或或 1 1岁出现心动过缓岁出现心动过缓,平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2个标准差以上个标准差以上;或因急性病程需机械通气或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症););或未成熟嗜中性粒或未成熟嗜中性粒细胞细胞 10%10%全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义 2004-2008国际拯救脓毒症会议国际拯救脓毒症会议 感染感染 存在任何病原体引起的可疑或已证实存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或阳性培养、组织染色或PCR)PCR)的感的感染染;或与感染高度相关的临床综合征或与感染高度相关的临床综合征 感染的证据包括临床体检、感染的证据包括临床体检、X X摄片或实验室的阳
