1、月骨脱位和周围脱位月骨脱位和周围脱位 一、概述一、概述 月骨居近排腕骨中线，正面观为四方形，侧面观为半月形，掌侧较宽，背侧较窄。月骨近端与桡骨下端，远端与头状骨，内侧与三角骨，外侧与舟状骨互相构成关节面。月骨四周均为软骨面，与桡骨下端之间仅有桡月背侧、掌侧韧带相连，细小的营养血管经过韧带进入月骨，以维持正常血液供应。月骨的前面相当于腕管，为屈指肌腱和正中神经的通道。二、受伤机制二、受伤机制 跌倒时手掌先着地，腕部极度背伸，外力自上而下之重力与自下而上的反作用力，月骨被桡骨下端和头状骨挤压而向掌侧移位，关节囊破裂，而引起月骨掌侧脱位（前脱位）。如月骨留于原位，而其他腕骨完全脱位时，即称为月骨周围
2、脱位。区分：月骨脱位和月骨周围脱位。(占腕部损伤10)月骨脱位，临床上以月骨前脱位（月骨向掌侧脱位）为多，向背侧脱位很少。是被挠骨下端和头状骨挤压所致，侧位月骨向掌侧脱出。月骨周围脱位，是跌倒后月骨仍保留在原来的位置与桡骨下关节关系正常，其余腕骨脱位。月骨前脱位，根据损伤程度与位置分为三型：1型桡月后韧带撕裂或月骨后角发生撕脱骨折，向掌侧脱位后，凸面向后，凹面向前。2型后韧带撕裂后，月骨旋转270，位于远端前部，凹面向后，凸面向前。3型外力更大，桡月前后韧带均断裂，月骨移位至桡骨远端掌侧，凸面向后，凹面向前。脱位的月骨与前韧带相连，则月骨有生活力，如前后韧带均断裂，则可能发生坏死。月骨前脱位的
3、类型：月骨周围脱位也以背向脱位多见，而且常并发腕骨（如舟骨骨折、头状骨骨折等）或桡尺骨骨折。并发舟骨骨折者，称经舟骨月骨周围骨折-脱位或经舟骨月骨周围脱位，以此来标明其损伤范围与单纯的月骨周围脱位有所不同。正常腕部侧位片：在腕部正常腕部侧位片：在腕部X线侧位片上，桡骨、月骨、头状线侧位片上，桡骨、月骨、头状骨、第骨、第3掌骨的中心连线，正常时是在一条直线上，当月骨掌骨的中心连线，正常时是在一条直线上，当月骨或月骨周围发生脱位时，此轴线会发生曲折或移位，以此判或月骨周围发生脱位时，此轴线会发生曲折或移位，以此判断脱位类型及脱位机制。断脱位类型及脱位机制。正常腕部侧位片正常腕部侧位片 月骨前脱位
4、月骨周围后脱位 经舟骨月骨周围骨折-后脱位（合并有舟骨骨折）经舟骨月骨周围骨折-前脱位（合并有舟骨骨折）三、临床表现三、临床表现 月骨前脱位：腕部掌侧隆起，腕部肿胀。腕部活动受限，手指屈曲困难，腕关节不能背伸；使患者双手握掌，由于脱位的月骨压迫屈指肌腱，使腕关节呈屈曲位。握拳时第3掌骨头有明显塌陷，叩击该掌骨头有明显疼痛。第3掌骨头有明显的短缩。掌腕横纹处有压痛，并可触到脱出的月骨。正中神经亦可受压而致手掌桡侧3个半手指感觉异常。月骨周围脱位：月骨留在原位，其他腕骨向背侧移位，并向桡侧变位形成畸形。四、诊断四、诊断 月骨前脱位：1、外伤史。2、腕部的肿痛、屈指肌腱活动障碍。3、可触及腕背侧的月
5、骨部的空虚感、腕掌侧的月骨突出。4、可有正中神经损伤症状。5、Xray片可明确诊断。月骨脱位：正位片示月骨由四边形便成三角形或橘瓣状，并向尺侧移位；侧位月骨前移、旋转，窝状关节前空虚。月骨周围脱位：表现为腕关节缩短，头骨与桡骨距离变近，头骨、钩骨与月骨部分重叠，月骨形态及位置基本正常。五、治疗五、治疗 新鲜月骨脱位新鲜月骨脱位：对1、2型脱位，应尽早手法整复。对第3型脱位，因前后韧带已断裂，血运完全丧失，可能发生坏死，宜早行切除术。陈旧月骨脱位：对1、2型脱位伤后3-4周者，手法复位不易成功，应行切开复位。术后处理同前。术中如发现软骨已有退行性变时，则应切除。对第3型脱位者，则应予以切除。一、
6、手法复位：1.拇指整复法拇指整复法：在臂丛麻醉或局麻下，肘关节屈曲90度，助手和术者分别握住肘部和手指对抗拔伸牵引，徐徐使前臂旋后(即仰掌)，腕关节背伸，使桡骨与头状骨之间的关节间隙加宽，术者两手握住患者腕部，两手拇指用力推压月骨凹面的远端，迫使月骨回纳入桡骨和头状骨间隙，同时使腕在对抗牵引中逐渐掌屈，当月骨有滑动感，中指可以伸直时，则表明已复位。X线片证实月骨复位后，用石膏托将腕关节制动于掌屈3045位，1-2周后就可改中立位固定4-6周。2.针拨复位法：针拨复位法：患者取坐位或沙滩椅位，麻醉生效后，在严格无菌操作及X线透视下，两助手作患腕背伸对抗牵引，术者用20号注射针头或细钢针，顶月骨凹
7、面的远端，使之复位，此时中指可以伸直，表示已复位。3.骨牵针复位骨牵针复位：病程在1周内的误诊病例，局部肿胀明显，手法复位成功的机会不大，可用克氏针作2-5掌骨颈部骨牵引48小时后，再进行手法复位，有可能将月骨推回原位。X线片证实复位后，按上述方法进行石膏固定。石膏托将腕关节制动于掌屈3045位。二、手术复位：二、手术复位：手法复位或骨牵引复位失败病例，以及病程较长病例复位困难者，应进行手术。掌侧关节囊与月骨联系仍保持良好者，经复位后一般预后较好（1、2型）；若月骨与掌侧软组织联系已破坏或月骨已坏死，则应将脱位月骨摘除（3型）。切开复位克氏针内固定术：采用掌侧、背侧“S”形或纵向弧形切口,在牵
8、引下矫正脱位和骨折移位,然后穿针于舟月骨和月三角骨固定,修复切开和撕裂的关节囊及韧带。术后用石膏托固定腕关节于屈曲位。脱位者，术后6周开始活动；骨折者，术后8-12周开始活动。三、月骨周围后脱位的治疗与月骨脱位类似：月骨周围后脱位的治疗与月骨脱位类似：先用手法牵引手指，然后将脱位的腕骨由背侧向掌侧推压，很易复位，复位后处理同月骨脱位。伴有舟状骨折的月骨的月骨周围脱位，治疗方法应按舟状骨骨折处理。腕骨常见脱位分型及腕骨常见脱位分型及x线表现：线表现：1）月骨脱位：正位片示月骨由四边形便成三角形或橘瓣状，并向尺侧移位。侧位月骨前移、旋转，窝状关节前空虚。2）经舟骨月骨脱位：除月骨脱位外，同时伴有舟
9、骨骨折，且骨折近段随月骨一起向前脱位，骨折远段仍处于原位置。3）月骨周围脱位：表现为腕关节缩短，头骨与桡骨距离变近，头骨、钩骨与月骨部分重叠，月骨形态及位置基本正常。4）经舟骨月骨周围脱位：表现为月骨周围脱位伴舟骨骨折，且骨折远段随头骨向后脱位，而骨折近段与桡骨、月骨关系保持正常。5）混合性脱位：月骨周围脱位，月骨也有半脱位。伴有腕骨骨折、尺桡骨骨折、尺桡下关节脱位等。一、月骨掌侧脱位切开复位术一、月骨掌侧脱位切开复位术 以桡腕关节为中心，于腕关节掌侧做“Z”或“S”形切口。显露并切开腕掌侧屈肌支持带。显露并切开腕掌侧屈肌支持带。保护正中神经，牵开指屈肌腱，显露脱位的月骨。保护正中神经，牵开指
10、屈肌腱，显露脱位的月骨。清除关节内淤血块，将脱位的月骨复位，并修补关节囊。清除关节内淤血块，将脱位的月骨复位，并修补关节囊。注意保留月骨掌侧的韧带附着。注意保留月骨掌侧的韧带附着。清洗创面，松止血带止血，确定无活动性出血后关闭切清洗创面，松止血带止血，确定无活动性出血后关闭切口口 二、经舟状骨月骨周围骨折二、经舟状骨月骨周围骨折-背侧脱位切开复背侧脱位切开复位克氏针内固定术位克氏针内固定术 以桡腕关节为中心，在腕关节背侧做长约以桡腕关节为中心，在腕关节背侧做长约6cm的弧形切口。的弧形切口。显露伸肌腱支持带。显露伸肌腱支持带。在第在第3、4间隔室之间切开伸肌腱支持带，将指伸肌腱牵间隔室之间切开
11、伸肌腱支持带，将指伸肌腱牵向尺侧、拇长伸肌腱牵向桡向桡侧，显露背侧关节囊。向尺侧、拇长伸肌腱牵向桡向桡侧，显露背侧关节囊。纵行切开背侧关节囊，显露脱位腕骨及月骨。纵行切开背侧关节囊，显露脱位腕骨及月骨。彻底清除关节内积血块或瘢痕组织，清洗关节腔，将脱位的腕骨及彻底清除关节内积血块或瘢痕组织，清洗关节腔，将脱位的腕骨及移位的骨折块复位，再经舟状骨远侧骨折段穿针至近侧段；经头状骨、移位的骨折块复位，再经舟状骨远侧骨折段穿针至近侧段；经头状骨、三角骨穿针至月骨或舟状骨近侧段做固定。拍摄平片，确定复位、穿三角骨穿针至月骨或舟状骨近侧段做固定。拍摄平片，确定复位、穿针固定无误。针固定无误。a.松止血带，
12、止血，确定无活动性出血后，缝合关节囊。松止血带，止血，确定无活动性出血后，缝合关节囊。b.缝合伸肌腱支持带。缝合伸肌腱支持带。闭合伤口，用石膏托固定腕关节于闭合伤口，用石膏托固定腕关节于5度屈曲位。脱位者，术后度屈曲位。脱位者，术后6周开周开始活动；骨折者，术后始活动；骨折者，术后8-10周开始活动。周开始活动。三、月骨摘除肌腱填塞术（掌背侧联合入三、月骨摘除肌腱填塞术（掌背侧联合入路）路）a.以桡腕关节为中心，在腕关节背侧做长约6cm的弧形切口。b.显露伸肌腱支持带。在第在第3、4间隔室之间切开伸肌腱支持带，将指伸肌腱牵向侧方。间隔室之间切开伸肌腱支持带，将指伸肌腱牵向侧方。纵行切开背侧关节
13、囊，显露月骨。纵行切开背侧关节囊，显露月骨。a.以桡腕关节为中心，在腕关节掌侧做“以桡腕关节为中心，在腕关节掌侧做“S”形切口。形切口。b.显露并切开屈肌腱支持带。显露并切开屈肌腱支持带。保护正中神经，牵开指屈肌腱，纵行切开掌侧关节囊，切断舟骨与保护正中神经，牵开指屈肌腱，纵行切开掌侧关节囊，切断舟骨与月骨、月骨与三角骨间掌侧韧带，显露月骨。月骨、月骨与三角骨间掌侧韧带，显露月骨。背侧切口切断舟骨与月骨、月骨与三角骨间背侧韧带，由背侧向掌背侧切口切断舟骨与月骨、月骨与三角骨间背侧韧带，由背侧向掌侧将月骨推出。侧将月骨推出。a.切取环指指浅屈肌腱（约切取环指指浅屈肌腱（约12cm），缝合成团。预留两根固定缝），缝合成团。预留两根固定缝线。线。b.将肌腱团放置在舟骨与三角骨之间，然后与掌侧关节囊缝合在一将肌腱团放置在舟骨与三角骨之间，然后与掌侧关节囊缝合在一起。起。a.将肌腱团与背侧关节囊缝合在一起。将肌腱团与背侧关节囊缝合在一起。b.关闭背侧关节囊。缝合伸肌支持带。关闭背侧关节囊。缝合伸肌支持带。松止血带，止血，确定无活动性出血后，关闭背侧切口松止血带，止血，确定无活动性出血后，关闭背侧切口和掌侧切口。和掌侧切口。
