1、规范抗栓规范抗栓 安全获益安全获益 解读解读抗血小板药物消化道损伤的预防和抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识治疗中国专家共识 内容摘要内容摘要 重视抗血小板药物消化道并发症的防治重视抗血小板药物消化道并发症的防治 阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险 规范治疗规范治疗 获益最大化获益最大化 阿司匹林阿司匹林 防治心脑血管事件的基石防治心脑血管事件的基石 血栓是多数心脑血管事件发生的根源 血小板在血栓形成过程中起着至关重要的作用 阿司匹林不可逆抑制血小板聚集，在心脑血管疾病的防治中有着举足轻重的地位 无血栓，无事件无血栓，无事件 抗血小板药物均
2、存在消化道出血抗血小板药物均存在消化道出血 2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。Gut.2006;55:1731 8.0123456UGIB*的调整后相对危险比 非非ASA的的 NSAIDs 氯吡格雷氯吡格雷 100mg/dASA 5.3 2.8 2.7*UGIB：上消化道出血 阿司匹林出血风险低于其他抗血小板药物阿司匹林出血风险低于其他抗血小板药物 Lancet.2009;374:1967-1974.阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 华法林华法林 氯吡格雷氯吡格雷+华法林华法林 出血事件发生率(%)5 10 15 0 2.6 4.6 4.3
3、 12.3 对心梗患者分别给与不同的抗血小板药物对心梗患者分别给与不同的抗血小板药物 阿司匹林的出血风险低于其他药物阿司匹林的出血风险低于其他药物 获益获益风险是临床治疗的基本原则风险是临床治疗的基本原则 无不良反应的药物是没有的无不良反应的药物是没有的 获益远大于风险获益远大于风险 是临床用药是临床用药 的基本原则。的基本原则。疗效疗效 可能发生的可能发生的 不良反应不良反应 衡量获益风险选择抗血小板药物衡量获益风险选择抗血小板药物 荟萃分析荟萃分析14项随机对照研究显示项随机对照研究显示:阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂
4、量相关。，并与剂量相关。阿司匹林每治疗1000例患者：严重血管事件 减少 呕血 19 0.2 对于有适应证的患者应对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗坚持长期抗血小板治疗 阿司匹林的获益远远大于风险阿司匹林的获益远远大于风险 Antithrombotic Trialists Collaboration.Lancet 2009;373:184960 2009ATT荟萃分析 6个一级预防试验，95000例低危患者，660000患者年-0.08-0.07-0.06-0.05-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.02心血管事件(%每患者年)获益 风险 P65岁 使用糖皮质激素 消化
5、不良或胃食管反流病症状 是是 是是 是是 否否 评估消化道出血风险 抗血小板治疗的适应证 上消化道出血相关重要危险因素分析上消化道出血相关重要危险因素分析 风险风险/保护因素保护因素 OR P 95%CI 年龄 1.08 0.001 1.04-1.12 性别 0.68 0.378 0.29-1.60 PCI前使用噻吩吡啶 2.40 0.040 1.045.53 PCI后使用PPI 0.08 0.002 0.020.40 直接PCI 27.80 0.001 6.28123.05 UA/NSTEMI进行PCI 5.20 0.021 1.2920.96 心脏骤停 6.17 0.003 1.8220.
6、84 肌力支持 5.85 0.001 1.9817.27 PPI降低上消化道出血风险降低上消化道出血风险 Am J Gastroenterol 2007;102:24112416 病例对照研究 n=5,673 采用多因素logistic回归对PCI术后30天内上消化道出血进行分析 Am J Gastroenterol 2007;102:507515 1 0.5 保护保护 风险风险 PPI H2受体拮抗剂 硝酸盐 硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析 阿司匹林阿司匹林100300 mg/d组组 试验组试验组:N=372 安慰剂组安慰剂组:N=3
7、81 1 0.5 保护保护 风险风险 PPI H2受体拮抗剂 硝酸盐 所有所有NA-NSAIDs病例病例 试验组试验组:N=657 安慰剂组安慰剂组:N=511 阿司匹林联合阿司匹林联合PPI治疗治疗 显著降低消化性溃疡出血风险显著降低消化性溃疡出血风险 0246810121416阿司匹林联合阿司匹林联合PPI治疗明显降低溃疡复发率治疗明显降低溃疡复发率 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860865 阿司匹林+PPI 氯吡格雷 复方性溃疡累积发生率（%）阿司匹林阿司匹林+PPI组治疗组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为周，复发性
8、溃疡的累积发生率为 P=0.0019 0 170例服用小剂量ASA（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。随访52周。13.6%不推荐氯吡格雷替代阿司匹林不推荐氯吡格雷替代阿司匹林 阿司匹林导致的消化道出血在内镜下止血后治疗 停药组停药组 阿司匹林联合阿司匹林联合PPI治疗治疗 心脑心脑血管血管事件事件 总总死死亡亡率率 不推荐不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂其效果逊于阿司匹林加质子泵
9、抑制剂 氯吡格雷替代治疗氯吡格雷替代治疗 溃疡溃疡复发复发及出及出血增血增加加 Castroenterology，2006，130（Suppl2）：A134 Am Heart J,2000,140:67-73 N Engl J Med,2001,344:967-73.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 为何共识不推荐氯吡格雷联用为何共识不推荐氯吡格雷联用PPI？氯吡格雷联用氯吡格雷联用PPI效果怎样？效果怎样？0102030405060708090J Am Coll Cardiol.2008 Jan 22;51(3):256-60.N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg
10、/d）+安慰剂组 vs.ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（20mg/d）。分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。PPI显著降低氯吡格雷的抗血小板功效显著降低氯吡格雷的抗血小板功效 OCLA研究研究 氯吡格雷+安慰剂组 氯吡格雷+PPI组 第一天 第七天 血小板活性指数（%）P0.0001 83.2 83.9 39.8 51.4 FDA警告应谨慎联合警告应谨慎联合使用氯吡格雷与奥美使用氯吡格雷与奥美拉唑拉唑。www.fda.gov PPI与氯吡格雷合用增加与氯吡格雷合用增加ACS复发复发 16.611.96.920.819.915.514.62
11、9.805101520253035死亡或ACS再住院ACS再住院血运重建全因死亡氯吡格雷(n=2961)氯吡格雷+PPI(n=5244)All P0.05 回顾性分析03.1006.1期间127家VA医院8205例ACS患者资料 JAMA.2009;301:937-944 20.8 6.9 11.9 16.6 01020304050607080Dr Deepak Bhatt.TCT 2009 COGENT：双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗+PPI安全安全 所有心血管 事件 心肌梗死 血运重建 消化道事件 *P=0.007 安慰剂 PPI （例）*FDA对试验结果对试验结果质疑质疑 鉴于研究设计
12、及随访的局鉴于研究设计及随访的局限性限性，研究结果有待考证研究结果有待考证。67 69 37 36 67 69 67 38 警惕氯吡格雷与奥美拉唑联用的安全性问题警惕氯吡格雷与奥美拉唑联用的安全性问题，两药联用将减弱两药联用将减弱氯吡格雷的作用氯吡格雷的作用。抗血小板药物消化道副作用的处理抗血小板药物消化道副作用的处理 是否停药需平衡获益风险；是否停药需平衡获益风险；不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合建议阿司匹林联合PPI；积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选首选PPI，并根除并根除HP，必要时输血必要时输血。扬长避短为最佳选择扬长避短为最佳选择 采用有效方式采用有效方式 预防和降低预防和降低 可能发生的不良反应，可能发生的不良反应，取得最佳获益风险比取得最佳获益风险比 规范治疗规范治疗 获益最大化获益最大化 阿司匹林阿司匹林+PPI HP预处理预处理 （筛查、根除）（筛查、根除）识别高危人群识别高危人群 规范使用阿司匹林更安全有效规范使用阿司匹林更安全有效 最佳剂量 最佳疗程 最佳剂型 75-100mg/d 长期服用长期服用 精确肠溶剂型精确肠溶剂型
