1、 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 Stable angina pectoris 大医精诚医生集团大医精诚医生集团 冯红军冯红军 目 录 一、冠心病定义、病因及其机制一、冠心病定义、病因及其机制 二、稳定型心绞痛二、稳定型心绞痛诊断诊断 4 1 2 3 三、中医学对冠心病的理解三、中医学对冠心病的理解 四、稳定型心绞痛的康复治疗四、稳定型心绞痛的康复治疗 冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞阻塞，和和（或或）冠状动脉功能性改变即冠状动冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病脉痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，统统称冠状动脉性心脏病
2、称冠状动脉性心脏病（coronarycoronary heatheat diseasedisease，CHDCHD），简称冠心病简称冠心病，亦称缺血性心脏病亦称缺血性心脏病（ischemicischemic heartheart diseasedisease，IHDIHD）.一、概念一、概念 二、危险因素（一）不可干预的因素不可干预的因素 年龄：年龄：4040岁，岁，4949岁以后进展较快岁以后进展较快 青壮年、儿童尸检中有发现青壮年、儿童尸检中有发现 性别：男性、绝经后女性性别：男性、绝经后女性 遗传：早发动脉粥样硬化疾病的家族史遗传：早发动脉粥样硬化疾病的家族史 （男（男5555岁，女岁，
3、女6565岁）岁） 二、危险因素（二）可干预的因素（理化因素）可干预的因素（理化因素）高血压：患病率是血压正常者高血压：患病率是血压正常者3 3-4 4倍倍 血脂异常：血脂异常：TCTCLDLLDL-C C 、HDLHDL-C C 糖尿病：等危症，弥漫多支病变糖尿病：等危症，弥漫多支病变 肥胖肥胖 ：BMIBMI，腰臀比，腰臀比 代谢综合征：肥胖、血脂异常、高血压、糖尿代谢综合征：肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常同时存在，是本病的重要危险病和糖耐量异常同时存在，是本病的重要危险因素因素 二、危险因素（三）可干预的因素（生活方式）可干预的因素（生活方式）吸烟：患病率和死亡率高吸烟：患病
4、率和死亡率高2 2-6 6倍，包括被动抽烟倍，包括被动抽烟 饮食：高饱和脂肪、高胆固醇、高热量饮食：高饱和脂肪、高胆固醇、高热量 职业：体力活动过少职业：体力活动过少 A A型性格：性急、竞争性强型性格：性急、竞争性强 二、危险因素（四）新发现其他危险因素：新发现其他危险因素：同型半胱氨酸同型半胱氨酸（H H型高血压型高血压）胰岛素抵抗胰岛素抵抗 纤维蛋白原纤维蛋白原、凝血因子异常凝血因子异常 病毒病毒、衣原体感染衣原体感染 三、发病机制 脂质浸润学说脂质浸润学说 血栓形成学说血栓形成学说 平滑肌细胞克隆学说平滑肌细胞克隆学说 内皮损伤反应学说内皮损伤反应学说 三、发病机制三、发病机制 不稳定
5、斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础不稳定斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 隐匿型隐匿型 冠心病冠心病 缺血性缺血性 心肌病心肌病 猝死猝死 STEMI NSTEMI 不稳定不稳定 心绞痛心绞痛 稳定型稳定型 心绞痛心绞痛 四、冠心病四、冠心病临床分类临床分类 慢性心肌缺血综合征慢性心肌缺血综合征 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS） 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 破裂出血破裂出血 非闭塞性血栓（白色血栓）ST段压低和/或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(N
6、STEMI)纤维帽 中层 ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)闭塞性血栓（红色血栓）急性冠脉综合征急性冠脉综合征 心绞痛心绞痛（angina pectoris）主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）管腔 脂核 管腔 脂核 中层 纤维帽 稳定性斑块 易损斑块 定义定义 是在是在冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄的的基础基础上，由于心肌负荷上，由于心肌负荷的增加而引起心肌的增加而引起心肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的缺血与缺氧缺血与缺氧的的临床综合征临床综合征 特点特点 阵发性的前胸压榨性的疼痛或憋阵发性的前胸压榨性的疼痛
7、或憋闷感觉闷感觉 2/25/2023 13 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（Stable Angina） 好发好发 男性男性 40岁以上岁以上 冬春季节冬春季节 劳累劳累 情绪激动情绪激动 饱食饱食 受寒受寒 阴雨天气阴雨天气 急性循环衰竭急性循环衰竭 诱发诱发 2/25/2023 14 心绞痛心绞痛（Angina pectoris） 2/25/2023 15 心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）心为什么会痛心为什么会痛? 发病机制 心肌氧耗由心肌张力心肌氧耗由心肌张力，收缩强度和心率决定收缩强度和心率决定，常用常用“心率心率收缩压收缩压”作为估计心肌氧耗的指标作为估计心肌氧耗的指标 冠
8、脉血流不能满足心肌代谢需要，引起冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起 心肌缺血缺氧即产生心绞痛心肌缺血缺氧即产生心绞痛 2/25/2023 16 心绞痛心绞痛（Angina pectorisAngina pectoris） 正常情况下正常情况下，冠状循环有很大的储备能力冠状循环有很大的储备能力。剧烈体力活动时冠脉扩张剧烈体力活动时冠脉扩张，血流量可增加到休血流量可增加到休 息时息时67倍倍，缺氧时血流量可增加缺氧时血流量可增加45倍倍 2/25/2023 17 心绞痛心绞痛（Angina pectoris） 发病机制发病机制 动脉硬化致冠脉狭窄动脉硬化致冠脉狭窄，血流量减少血流量减少，对心肌供血
9、量比较固定对心肌供血量比较固定，如尚能应付心如尚能应付心脏平时的需要脏平时的需要，则休息时可无症状则休息时可无症状 心肌血液供求矛盾加剧心肌血液供求矛盾加剧，心绞痛发生心绞痛发生 心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）2/25/2023 18 常见诱因常见诱因劳累劳累 情绪激动情绪激动 饱餐饱餐 寒冷刺激寒冷刺激 急性循环衰竭急性循环衰竭 基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 心肌血液的“求”增加心肌血液的“求”增加 心肌血液的“供”减少心肌血液的“供”减少 供求之间矛盾加深导致供求之间矛盾加深导致心绞痛心绞痛 心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）2/25/2
10、023 20 1、2或或3支动脉直径减少支动脉直径减少70%：分别为：分别为25%左右左右 左主干狭窄：左主干狭窄：510%无显著狭窄：无显著狭窄：15（冠脉痉挛冠脉痉挛、冠脉微血冠脉微血管病变管病变、儿茶酚胺分泌过多等儿茶酚胺分泌过多等） 临床表现：临床表现：症状症状（发作性胸痛的特点发作性胸痛的特点）部位：部位：胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧 达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。性质：性质：压迫，发闷或紧缩感。压迫，发闷或紧缩感。诱因：诱因：常由劳累、激动、饱食、吸烟、寒冷、心动过速常由劳累、激动、饱食、吸烟
11、、寒冷、心动过速等诱发。等诱发。缓解缓解：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌 下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。心绞痛（心绞痛（Angina pectoris）2/25/2023 21 视诊：视诊：表情焦虑表情焦虑 触诊：汗出触诊：汗出，肢冷肢冷，交替脉交替脉 听诊：心率增快听诊：心率增快，血压升高血压升高 第三或第四心音奔马律第三或第四心音奔马律 心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音（乳头肌缺血致二尖瓣关闭乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全不全）第二心音逆分裂第二心音逆分裂 心绞痛（心绞痛（Angina pectorisAngi
12、na pectoris）2/25/2023 22 体征体征 心绞痛（心绞痛（Angina pectorisAngina pectoris）2/25/2023 23 心脏线检查心脏线检查 无异常发现无异常发现 心影增大，肺充血等心影增大，肺充血等 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）心电图检查：心电图检查：静息：半数可正常静息：半数可正常，或有陈旧性心或有陈旧性心 肌梗死表现肌梗死表现,左心室肥厚左心室肥厚,心心 律失常律失常（传导阻滞传导阻滞,早搏等早搏等）发作：发作：STST段压低段压低，T T波倒置波倒置 心电图负荷试验心电图负荷试验 V V4 4、V V5 5、V V
13、6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈段呈水平型下移水平型下移 0.1mV0.1mV 稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECG 运动心电图运动心电图 运动前 运动中 运动后 心电图负荷试验 运动负荷试验（exercise test）运动方式：分级踏板或蹬车运动.阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低0.1mV持续2分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。 动态心电图：动态心电图：稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）心心 肌肌 缺缺 血血 心心 律律 失失 常常 动态心电
14、图动态心电图:纪录纪录2424小时小时,显示活动和症状出现时显示活动和症状出现时的心电图变化。的心电图变化。3 3个个“1 1”STST段下移段下移 1mm1mm，持续时，持续时间间 1min1min，间隔时间，间隔时间 1min1min 超声心动图检查：评价心室大小超声心动图检查：评价心室大小，左室局左室局 部和整体功能部和整体功能，除外瓣除外瓣 膜病和肥厚型心肌病膜病和肥厚型心肌病。负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。心肌造影：心肌造影：稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina） 放射性核素检查：放射性核素检查：T1T1-心肌显象：心肌显象：兼
15、作负荷试验，灌注缺兼作负荷试验，灌注缺 损见于心肌缺血区。损见于心肌缺血区。核素心腔造影：核素心腔造影：可测定左室功能及显示室可测定左室功能及显示室 壁运动障碍。壁运动障碍。稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）201201 冠状动脉造影：冠状动脉造影：严重稳定型心绞痛严重稳定型心绞痛（CCSCCS3 3级级）,药物不能控制症状药物不能控制症状 CCSCCS1 12 2级级,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌有心梗病史或低负荷状态下即有心肌 缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实易诱核素检查证实易诱 发缺血者发缺血者 严重室性心律失常者严重室性心
16、律失常者 曾行曾行PCIPCI或或CABGCABG再次发生中再次发生中、重度心绞痛者重度心绞痛者 因临床或特殊职业需要因临床或特殊职业需要，需明确诊断者需明确诊断者 诊断诊断 发作特点、体征、危险因素发作特点、体征、危险因素 除外其他原因除外其他原因 实验室检查有助诊断实验室检查有助诊断 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina） 心绞痛的分级心绞痛的分级（CCSCCCSC）：I I级级 ：一般体力活动：一般体力活动（如步行和登楼如步行和登楼）不受限不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。IIII级级 ：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或登一楼以上引发平地步行两个街区以上或登一楼以上引发 的心绞痛。的心绞痛。稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina） 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable Angina）心绞痛的分级（心绞痛的分级（CCSCCCSC）：）：IIIIII级：一般体力活动明显受
