1、胸痛的常见原因分析胸痛的常见原因分析 心血管内科 韦福起 胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。心源性心源性 骨骼肌肉疾病骨骼肌肉疾病 冠心病 肋软骨炎 (急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)肋间肌肉拉伤 心肌炎、心包炎 颈胸脊髓病变 瓣膜/流出道疾病 胃肠道疾病胃肠道疾病 (主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)返流性食管炎、裂孔疝 血管源性血管源性 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 主动脉夹层 食管破裂、胰腺炎 肺栓塞 胆绞痛 肺源性肺源性 其它原因
2、其它原因 胸膜刺激 带状疱疹 (感染、炎症、浸润)胸壁肿瘤 气胸 植物神经功能紊乱 胸痛的常见原因 重症胸痛的鉴别诊断 诊断 症状 体征 实验室检查 ACS 疼痛性质不定，放散痛，心功能 可出现各种血管供血 ECG、UCG、CAD 不全表现，出汗。不足的相应临床表现 心肌标志物 AD 突发的剧烈的胸背部、撕裂样 血压升高、肢体血压 ECG、UCG、CTA 疼痛。严重时晕厥、突然死亡 不一致、无脉等 MRI、DSA、心肌酶 PE 突然起病，胸痛、呼吸困难 呼吸急促、血压下降、血气分析、D-2、CT 咳嗽、咯血、晕厥 发绀、哮鸣音、P2A2 DSA、ECG ER 突发性胸痛或上腹痛、向肩背部 与破
3、裂有关 血常规、胸片、食管 放射、发热、气促及呼吸困难 造影、CT、纤维内镜 PT 干咳、胸痛、呼吸困难、烦躁 呼吸音减弱、休克征象 胸片、CT、MRI 不安、气促、窒息感、发绀、出汗 PM 发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、稽留热、肺部罗音、血常规、胸片、CT 胸痛或呼吸困难 呼吸音减弱、肺实变体征 MRI、痰培养 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）ACS危险因素 男性，年龄40岁 绝经期后的妇女 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 生活方式 躯干部肥胖 家族史 ACS心电图表现 全导联心电图定位 前壁:V1-V6 下壁：II、III、aVF 正后壁：V7-V9 V1导R波高大：V7-V9 右室心
4、梗的诊断：V3R-V5R 多次、反复描记ECG 前降支近端闭塞前降支近端闭塞 AMI超急期超急期 AMI急性期急性期 AMI急性期急性期 AMI急性期急性期 右冠中段闭塞右冠中段闭塞 超急期超急期 急性期急性期 回旋支闭塞回旋支闭塞 下壁、正后壁心肌梗塞下壁、正后壁心肌梗塞 NSTEMI 病前一周病前一周 病变一周病变一周 病变二周病变二周 病变五周病变五周 心肌坏死标记物 意 义 早期确诊AMI 在非典型症状的患者中发现可能的AMI 快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义 肺栓塞 典型心电图典型心电图 临床特点 疼痛
5、机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤 如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。确诊方法 肺通气-灌注扫描 胸部CT扫描 肺动脉造影 血气分析和D-Dimer 主动脉夹层 主动脉夹层 易患因素 动脉粥样硬化 难以控制的高血压 主动脉缩窄 主动脉瓣狭窄 梅毒、系统性红斑狼疮 马凡氏综合征 临床特点 疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。由于可以发生卒中、AMI、肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。如果
6、病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。患者休克表现但血压升高，尤应注意。心电图心电图 胸片：纵膈增宽 对比增强CT扫描 检查方法 检查方法 核磁共振 动脉造影 急性心包炎 临床特点 疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。心电图、心脏彩超有助于诊断。心电图表现 心电图表现 气 胸 心电图特点心电图特点 心电图特点心电图特点 心电图特点心电图特点 胸片胸片 诊 断 可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病。确诊：胸片。张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。小小 结结 胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例 危及生命的胸痛：危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸、肺炎、动脉夹层、气胸、肺炎、食管破裂食管破裂 鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验 六种危重症胸痛的诊断要点六种危重症胸痛的诊断要点 胸痛诊治过程中，切忌：麻痹大意、责任心差 先入为主、草率决定 检诊粗糙、遗漏信息 滥用药物、掩盖病情
