1、患者基本信息 男性 82岁 因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重9天”入院 住院时间：2014.11.252014.12.9（15天）病史介绍 主诉：主诉：反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重9天 现病史：现病史：患者22年前起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以晨起时发作为主，每次咳嗽数声至十余声，伴咳少量白粘痰，无气促、喘息、胸闷、呼吸困难，多现于每年冬春季节，每次发病持续1至2月，于外院诊断慢性支气管炎，并予抗感染、平喘等治疗后可好转，发病间期患者未行规律诊治。7年前开始出现活动后气促、胸闷、呼吸困难，无胸痛、头晕、心悸，经休息可缓解，夜间睡眠喜侧卧位，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸
2、；同时活动耐量逐渐下降，目前步行数十米即感疲劳、憋喘。5年前开始每年因上述症状再发住院治疗1-2次 病史介绍 现病史现病史：2012年于我院诊断为1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2.急性 下呼吸道感染 3.间质性肺疾病未排 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心房颤动 5.原发性高血压（3级，很高危）6.高尿酸血症 急性痛风性关节炎 出院后，噻托溴铵粉吸入剂1吸,qd,+布地奈德福莫特罗1吸,bid,吸入，比索洛尔5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺内酯20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd，乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid，埃索美拉
3、唑20mg,qd规律服用，自诉轻度体力活动无气促。2014.8-2014.11,因COPD急性加重入我院5次，其中2014年已3次 病史介绍 现病史现病史：9天前患者受凉出现咳嗽、咳痰、气促加重，咳中量白色粘稠痰，轻体力活动如平地慢步走、小便、洗澡即感气促，休息后可稍缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无心前区疼痛，无咯血，呕吐、腹痛、腹泻，于珠海市人民医院就诊，查WBC13.8109/L，NEU%10.25109/L；肺炎支原体抗体1:160(+)，予头孢他啶2g,q12h+依替米星0.2g,qd,ivdrip 治疗3d后，复查WBC6.32109/L，NEU%4.03109/L，咳嗽、气促
4、稍好转，现为进一步治疗来我科住院治疗。此次起病以来，患者精神、胃纳、睡眠一般，2-3日排便1次，为黄色硬便，大小便正常，近期体重减轻5kg。病史介绍 既往病史及用药史既往病史及用药史 冠心病、原发性高血压病史，服用比索洛尔5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺内酯片20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd治疗，血压控制在120-140/80mmHg。前列腺增生症病史，服用非那雄胺5mg,qd、坦索罗辛缓释片0.2mg,qn治疗 痛风病史1年，急性发作2次，对症处理后，未服用降尿酸药物。9天前痛风发作，于珠海市珠海市人民医院予塞来昔布200
5、mg,qd,po治疗3d后，症状缓解，未再服药治疗。无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无糖尿病、支气管哮喘、肾脏疾病等慢性病史，无手术外伤史，无输血或血制品史，病史介绍 个人史：个人史：原籍出生长大，现居住于珠海，退休职工，近期无疫水疫区接触史，无长期工业粉尘接触史，无放射性物质接触史，无烟酒嗜好，否认性病冶游史。婚育史婚育史:已婚已育，育有2子，家庭关系和睦。家族史：家族史：弟弟患有“支气管哮喘”。否认家族中肿瘤疾病及遗传性疾病史。药物过敏史：药物过敏史：对“青霉素”过敏(瘙痒、皮疹、无过敏性休克)，无食物过敏史 病史介绍 体格检查：体格检查：T 36.9，P 87次/分，R 20次/分，BP1
6、45/80mmHg。桶状胸，肋间隙增宽，胸骨无压痛。双肺触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸音弱，双下肺可闻及粗湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律不齐，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。辅助检查辅助检查:入院SPO2 92%,2014.11.18 WBC13.8109/L，NEU%10.25109/L；肺炎支原体抗体1:160(+)，2014.11.22WBC6.32109/L，NEU%4.03109/L 入院诊断 1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺动脉高压 2.间质性肺疾病可能 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级
7、 4.心律失常 心房颤动 5.原发性高血压（3级，很高危）6.高尿酸血症 急性痛风性关节炎 7.前列腺增生症 8.胆囊结石 9.胆囊息肉 10.脂肪肝 11.双肾囊肿。初始药物治疗方案初始药物治疗方案 药物药物 用法用量用法用量 时间时间 比索洛尔比索洛尔 2.5mg,qd,po 11.25-12.09 卡托普利卡托普利 6.25mg,tid,po 11.25-11.27 氯吡格雷氯吡格雷 75mg,qd,po 11.25-11.27 美罗培南美罗培南+NS100ml 0.5g,q8h,ivgtt 11.26-12.06 甲波尼龙甲波尼龙+NS100ml 40mg,qd,ivgtt 11.26
8、-12.04 埃索美拉唑钠埃索美拉唑钠+NS100ml 40mg,qd,ivgtt 11.26-12.05 布地奈德布地奈德+沙丁胺醇沙丁胺醇+NS3ml 1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)雾化吸入雾化吸入 11.25-12.09 沙丁胺醇沙丁胺醇+NS 3ml 1mg,bid(12am,12pm)雾化吸入雾化吸入 11.25-12.09 噻托溴铵粉吸入剂噻托溴铵粉吸入剂 1粒粒,qd,吸入吸入 11.25-12.09 羧甲司坦羧甲司坦 0.25mg,tid,po 11.25-12.09 乙酰半胱氨酸泡腾片乙酰半胱氨酸泡腾片 600mg,tid,po 11.25-12.09 非那雄胺
9、非那雄胺 5mg,qd,po 11.25-12.09 坦索罗辛缓释片坦索罗辛缓释片 0.2mg,qn,po 11.25-12.09 AECOPD 日期日期 11.25 11.26 11.27 12.3 12.4 12.5 12.6 12.8 12.9 症状 咳嗽 咳白痰、较难咳出 气促 查体 粗湿罗音 辅检 T()36-36.9 SPO2 95%-99%WBC 6.2-8.49 NEU%90 88.7 76 治疗 无创通气：面罩吸氧（上午、下午各两小时)+鼻导管吸氧 布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml 1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)(雾化吸入)沙丁胺醇+NS3ml 1mg,bid(1
10、2am,12pm)(雾化吸入)噻托溴铵粉吸入剂 1粒,qd,吸入 羧甲司坦0.25mg,tid,po 美罗培南0.5g,q8h,ivgtt 甲波尼龙40mg,qd+埃索美拉唑钠40mg,qd,ivgtt 低分子肝素钠0.4ml,qd,ih 布地奈德福莫特罗1吸,bid,吸入 心脏彩超：重度肺动脉高压 D-dimer 0.79，肺栓塞风险高 11.25血气分析：PCO27.36Kpa,约55mmHg，有创通气指征 心血管心血管 日期日期 11.25 11.26 11.27 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 症状 夜间端坐呼吸 气促 查体 双下肢水肿 心率 75-90次/
11、min BP150-160/81-90mmHg 130-110/60-75mmHg NT-proBNP 2853 1049 酶学标志物 (cTnI(-)；CK、LDH、CK-MB无异常)比索洛尔2.5mg,qd,po 卡托普利6.25mg,tid,po 卡托普利12.5mg,tid,po 氯吡格雷75mg,qd,po 治疗 低分子肝素钠0.4ml,qd,ih 地高辛0.25mg,qd,po 托拉塞米2.5mg,po,qd 2.5mg,po 2.5mg,po 12.2血气提示：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，不排除利尿过强所致 11.25 地高辛血药浓度：0.75ng/mL 其他其他 2014.6
12、.19 2014.11.26 前列腺增生病史：前列腺增生病史：非那雄胺5mg,qd,po；坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,po 2014.11.25胸片：双侧慢支肺气肿，双下肺间质性纤维化，右上肺少许纤维、增殖结核灶，均对比（2014-06-19）片，与前大致相仿；主动脉硬化。间质性肺疾病可能间质性肺疾病可能 乙酰半胱氨酸泡腾片 600mg,tid,po 出院诊断 1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2.间质性肺疾病可能 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级 4.心律失常 心房颤动 5.原发性高血压（3级，很高危）6.高尿酸血症 急性痛风性关节炎 7.前列腺增生症 8.胆囊结石 9.胆囊
13、息肉 10.脂肪肝 11.双肾囊肿。出院带药出院带药 药物药物 用法用量用法用量 比索洛尔比索洛尔 2.5mg,qd,po 卡托普利卡托普利 12.5mg,tid,po 氯吡格雷氯吡格雷 75mg,qd,po 呋塞米呋塞米 20mg,qod,po 螺内酯螺内酯 20mg,qod,po 地高辛地高辛 0.25mg,qd,po 布地奈德福莫特罗布地奈德福莫特罗 1吸吸,bid,吸入吸入 噻托溴铵粉吸入剂噻托溴铵粉吸入剂 1粒粒,qd,吸入吸入 羧甲司坦羧甲司坦 0.25mg,tid,po 乙酰半胱氨酸泡腾片乙酰半胱氨酸泡腾片 600mg,tid,po 非那雄胺非那雄胺 5mg,qd,po 坦索罗辛
14、缓释片坦索罗辛缓释片 0.2mg,qn,po 住院期间主要治疗药物住院期间主要治疗药物 药物药物 用法用量用法用量 时间时间 比索洛尔比索洛尔 2.5mg,qd,po 11.25-12.09 卡托普利卡托普利 6.25mg,tid,po 11.25-11.27 氯吡格雷氯吡格雷 75mg,qd,po 11.25-11.27 美罗培南美罗培南+NS100ml 0.5g,q8h,ivgtt 11.26-12.06 甲波尼龙甲波尼龙+NS100ml 40mg,qd,ivgtt 11.26-12.04 埃索美拉唑钠埃索美拉唑钠+NS100ml 40mg,qd,ivgtt 11.26-12.05 布地奈
15、德布地奈德+沙丁胺醇沙丁胺醇+NS3ml 1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)雾化吸入雾化吸入 11.25-12.09 沙丁胺醇沙丁胺醇+NS 3ml 1mg,bid(12am,12pm)雾化吸入雾化吸入 11.25-12.09 噻托溴铵粉吸入剂噻托溴铵粉吸入剂 1粒粒,qd,吸入吸入 11.25-12.09 羧甲司坦羧甲司坦 0.25mg,tid,po 11.25-12.09 乙酰半胱氨酸泡腾片乙酰半胱氨酸泡腾片 600mg,tid,po 11.25-12.09 非那雄胺非那雄胺 5mg,qd,po 11.25-12.09 坦索罗辛缓释片坦索罗辛缓释片 0.2mg,qn,po 11.
16、25-12.09 住院期间主要治疗药物住院期间主要治疗药物 药物药物 用法用量用法用量 时间时间 卡托普利卡托普利 12.5mg,tid,po 11.27-11.29 低分子肝素钙低分子肝素钙 0.4ml,qd,ih 11.27-12.09 地高辛地高辛 0.25mg,qd,po 11.27-12.09 托拉塞米托拉塞米 2.5mg,qod(双日双日),po 12.06、12.08 布地奈德福莫特罗布地奈德福莫特罗 1吸吸,bid,吸入吸入 12.05-12.09 无创通气：面罩吸氧（上午、下午各两小时）无创通气：面罩吸氧（上午、下午各两小时）鼻导管吸氧鼻导管吸氧 日期日期 11.25 11.26 11.27 11.28 11.29 11.30 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 SBP 158 160 150 168 154 145 138 126 122 120 125 128 116 125 125 DBP 90 81 80 83 70 75 74 62 74 60 75 70 58 70 65 T 36.9 36 36.3
