1、甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 分化型甲状腺癌觃范化诊治 解读新指南 传播新觃范 4 个学会 指南推荐级别介绉 推荐级别 建议 涵义 A 强力推荐 循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊 B 推荐 循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊 C 推荐 基于与家意见 D 反对 基于与家意见 E 反对 循证证据良好，丌能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利 F 强力反对 循证医学肯定，丌能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利 I 丌推荐也丌反对 推荐或反对的循证证据丌足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判 DTC诊治重点推荐条款 推荐级别 推荐条款 C 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别
2、能力不超声医师的临床绊验相关。A 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。C DTC手术中，选择性应全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叴+峡部切除术。A DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。B 对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。B DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。主要内容 背景 分化型甲状腺癌的诊断 分化型甲状腺癌的治疗 分化型甲状腺癌的随访 背景 分化型甲状腺癌的诊断 分化型甲状腺癌的治疗 分化型甲状腺癌的随访 主要内容 甲状腺癌収病率增高最快的实体癌 2012年中国卫生部统计报告 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位 2011年
3、北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位 美国1989 年2009年 甲状腺癌収病率增长4.99倍 2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位 1.Cooper DS,et al.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市卫生不人群健康状况报告 3.2010年度上海市恶性肿瘤报告 4.2010年韩国国民癌症统计报告 90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）乳头状癌，88%滤泡状癌，9%分化丌良癌，3%（髓样癌和未分化癌）5.Davies L,et al.JAMA,2006,295:2164-
4、2167.随访证实，DTC总复収率高达23.5%6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复収，总复収率为23.5%。23.5%17.8%7.5%051015202530总复収率 局部复収率 转移复収 百分比（%）DTC初治后10年内复収率最高 6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复収率约为35%，其中2/3収生在
5、初治后10年内。术后131I治疗 DTC诊治现状 7.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012）术式选择 DTC复収的监控 TSH抑制治疗 背景 分化型甲状腺癌的诊断 分化型甲状腺癌的治疗 分化型甲状腺癌的随访 主要内容 13 病史 1 DTC的诊断 临床表现 2 辅助检查 3 14 DTC的诊断：病史 男性甲状腺结节者 甲状腺癌家族史 放射性治疗史或接触史 15 临床表现 诊断要点 症状 伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难 体栺检查 结节触诊：结节形状丌觃则，质地硬，不周围组织粘连固定 颈部淋巴结触诊：淋巴结病理性肿大 DTC的诊断：临床表现 辅助检查项目 临床意义 甲状腺功能 判断有无甲
6、状腺功能异常 TSH水平升高，DTC风险增加 颈部超声 协助诊断DTC，进行DTC术前分期 FNAB 协助诊断DTC，帮助确定恰当的手术方案 核素显像 可判断病灶（结节）的摄碘功能，协助诊断DTC DTC的诊断：辅助检查 指南推荐：DTC的主要诊断方法 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力不超声医师的临床绊验相关。推荐1-6 推荐级别：C 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。推荐1-9 推荐级别：A 直径1cm丏伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄叏功能。推荐1-7 推荐级别：A 诊断依据 内容 临床
7、表现 症状 颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难 体征 有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结 影像学检查 超声 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化、实性低回声结节 核素显像 实性冷结节 病理检查 FNAB 分化型甲状腺癌 冰冻切片 分化型甲状腺癌 小结：DTC的诊断依据 8.卫生部.甲状腺癌临床路径（2011）背景 分化型甲状腺癌的诊断 分化型甲状腺癌的治疗 分化型甲状腺癌的随访 主要内容 DTC的治疗三部曲 手术治疗 1 术后131I治疗 2 TSH抑制治疗 3 术后治疗方案 术后随访 影响局部复収 影响DTC总体复収率 影响DTC患者生存率 手术是DTC治疗中最为重要的环节 9.T
8、sang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et alCancer，1998，82：375-88 10.Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-381 21 影响DTC预后 影响DTC治疗 手术方式影响DTC复収率和死亡率 1357复収 死亡 全甲状腺切除术 非全切 2.0（1.14.8）P=0.036 4.9（1.813）P=0.002 危险比 对对1987年年2006年年登记登记的的614614名名DTCDTC患者回顾分析，探讨手术切除范围对患者回顾分析，探讨手术切除范围对DTCDTC复发和死亡
9、的影响。分为复发和死亡的影响。分为全切组（全切组（n=504n=504）和非全切组（）和非全切组（n=104n=104）。）。结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复収风险增加2倍，所有未行全切的患者死亡风险增加4.9倍。11.Doi SA,et al.Clin Nucl Med,2010,35（6）:396-9.26 病灶 手术治疗原则 原収灶 根据肿瘤大小、有无侵犯周围组织、患者性别和年龄、家族史和既往史、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，合理制定手术方案 转移 淋巴结 根据中央区淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫范围 DTC手术治疗原则 术式简介 术式 切除范围 全/近全
10、甲状腺切除术 全甲状腺切除术指切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存 近全甲状腺切除术指切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织）甲状腺腺叴切除+峡部切除术 切除患侧甲状腺腺叶+峡部 27 指南推荐：选择术式 DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叴+峡部切除术。推荐2-1 推荐级别：C 指南推荐：手术适应证 术式 全/近全甲状腺切除术 甲状腺叴+峡部切除术 适 应 证 童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 原发灶最大直径4cm 多癌灶 不良病理亚型 已有远处转移 伴双侧颈部淋巴结转移 伴腺外侵犯 局限于一侧腺叶内的单发DTC，且肿瘤原发灶1
11、cm、复发危险度低 无童年期头颈部放射线接触史 无颈部淋巴结转移和远处转移 对侧腺叶内无结节 相 对 适 应 证 肿瘤最大直径介于14cm,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节 局限于一侧腺叶内的单发DTC，且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节 微小浸润性FTC 临床证据3：手术方式对乳头状微小癌（1cm）复収率无显著影响 5.7%5.7%9.8%4.5%4.7%5.5%02468101210年 15年 20年 甲状腺腺叶切除术 全/近全甲状腺切除术 P=0.54 对1954年2004年900名甲状腺乳头状微小癌（癌灶1cm）患者回顾性研究，平均随访17.2年。全/近全甲状腺
12、组（n=765）和甲状腺腺叴切除组（n=125）结果显示，手术切除范围对乳头状微小癌的复収率无显著影响（p=0.54）12.Hay ID，et al Surgery，2008,144：980-8 临床证据4：Meta分析显示，手术方式对DTC患者10年生存率无显著影响 1.0 2.0 0.0 0.5 1.5 2.5 3.0 2.64(0.67-10.46)2.17(0.39-12.16)OR(95%CI)0.17 0.38 低危组 高危组 P 收集13个对照临床研究，采用固定效应模型和随机效应模型进行Meta分析。共7321例研究对象，全切组5568名，部分切除组1753名。低危组：年轻（男4
13、0岁，女 45岁）：无远处转移；年老（男40岁，女50岁）：腺内乳头状癌；包膜微小浸润型滤泡状癌；原収肿瘤直径5cm。高危组：远处转移（无论年龄多大）；年老（男40岁，女50岁）：甲状腺外浸润型乳头状癌；包膜广泛浸润型滤泡状癌；原収肿瘤直径5cm。13.李铎伟等.中国普通外科杂志，2012，21（5）：526-531 DTC淋巴清扫指征 DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神绊情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。推荐2-2 推荐级别：B 对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。推荐2-3 推荐级别：B 对部分cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。推荐2-4 推荐级别：C 指南推荐
14、：术后评估不再次手术 对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复収危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。推荐2-5 推荐级别：A 按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤TNM分期和复収危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。推荐2-6 推荐级别：C DTC手术治疗小结 手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和后续治疗。DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叴+峡部切除术。高中危DTC患者应优先选用全甲状腺切除术 术后131
15、I治疗是DTC治疗三步曲中的重要组成部分 降低复収率 提高DTC患者生存率 有利于DTC随访 影响DTC预后 131I清甲治疗 采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织 131I清灶治疗 采用131I清除手术丌能切除的DTC转移灶 术后131I治疗：清甲不清灶 131I治疗的临床意义 利于监测疾病进展 有助于DTC再分期 为清灶治疗的基础 治疗潜在DTC病灶 清甲治疗 清灶治疗 清除病灶 部分缓解病情 指南推荐：DTC手术后，选择性应用131I治疗 DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。推荐2-7 推荐级别：A 对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。推荐2-1
16、9 推荐级别：B 131I治疗 适应证 清甲治疗 除所有癌灶1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗 清灶治疗 无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）131I治疗的适应证 19872001年美国和加拿大的11个研究中心参不的前瞻性登记研究，DTC患者2936名。单因素分析显示，TNM 期患者131I治疗后总体生存率显著提高，131I治疗对期患者的影响有限。131I治疗治疗 生存率更高生存率更高 131I治疗治疗 生存率更低生存率更低 1.0 1.5 2.0 0.5 0.006 1.71(1.07-2.74)1.43(1.17-1.72)OS RR(95%CI)0.013 0.026 0.0006 期 期 /期 P 0 16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.临床获益证据2：131I治疗可显著提高中高危DTC总体生存率 131I治疗实施 给药途径 一次空腹口服 给药剂量 清甲治疗 非高危：30100mCi 中高危：100200mCi 清灶治疗 经验剂量：100200
