1、第二节第二节 抗抗 心心 绞绞 痛痛 药药 Anti-angina Pectoris Drugs 医学教研室医学教研室 李红月李红月 学学 习习 目目 标标 掌握：掌握：抗心绞痛药物分类及代表药；硝酸抗心绞痛药物分类及代表药；硝酸甘油的临床应用、不良反应及注意事项。甘油的临床应用、不良反应及注意事项。熟悉：熟悉：受体阻断药、钙拮抗药的应用。受体阻断药、钙拮抗药的应用。了解：了解：其他抗心绞痛药卡维地洛等的特点。其他抗心绞痛药卡维地洛等的特点。心心 绞绞 痛痛 概概 述述 心绞痛心绞痛(angina pectoris)：是冠状动脉供血不：是冠状动脉供血不足，足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起
2、的心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征（临床综合征（*注：注：是症状，不是疾病是症状，不是疾病）。）。典型表现：典型表现：胸骨后部压榨样疼痛并向左上肢胸骨后部压榨样疼痛并向左上肢放射。放射。最常见的原因最常见的原因：冠状动脉粥样硬化（占：冠状动脉粥样硬化（占90以上），相对缺血缺氧亦可引起。以上），相对缺血缺氧亦可引起。心绞痛的分型心绞痛的分型（一）（一）WHO分型：分型：1.劳力性心绞痛（劳力性心绞痛（angina pectoris of effort)稳定型：稳定型：病情稳定，且病程病情稳定，且病程1-3月无改变；月无改变；初发型：初发型：病程在病程在1个月以内；个月以内；恶化型
3、：恶化型：有心绞痛史，近有心绞痛史，近1月内病情恶化，月内病情恶化，可发展为心梗。可发展为心梗。2.自发性心绞痛（自发性心绞痛（spontaneous angina pectoris）卧位型：卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作卧位、安静状态下引起心绞痛发作 变异性心绞痛：变异性心绞痛：冠脉痉挛引起，冠脉痉挛引起，ST段压低段压低 梗塞后心绞痛：梗塞后心绞痛：急性心梗后反复发作，随时可能再急性心梗后反复发作，随时可能再发生心梗。发生心梗。中间综合症：中间综合症：介于心绞痛和心梗之间，梗死前奏。介于心绞痛和心梗之间，梗死前奏。3.混合型心绞痛：混合型心绞痛：兼有劳累型和自发性心绞兼有劳累型和自
4、发性心绞痛的临床表现。痛的临床表现。（二）临床分型：（二）临床分型：1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛 2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 3.变异型心绞痛变异型心绞痛 冠脉造影可见固定冠脉造影可见固定AS斑块，劳累、斑块，劳累、情绪激动或紧张等因素诱发情绪激动或紧张等因素诱发 由由AS斑块改变、斑块改变、PLT聚集、血栓形聚集、血栓形成等因素引起，易转化为心梗成等因素引起，易转化为心梗 由冠脉痉挛引起，两种归宿：治愈由冠脉痉挛引起，两种归宿：治愈、转化为不稳定型心绞痛、转化为不稳定型心绞痛 冠冠 脉脉 痉痉 挛挛 冠冠 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化 或或 血血 栓栓 冠冠 脉脉 狭狭 窄窄 心肌缺血
5、缺氧心肌缺血缺氧 心心 肌肌 耗耗 氧氧 量量 增增 加加 心室壁张心室壁张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力增加力增加 心率加快心率加快 无氧代谢产物乳酸、无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、丙酮酸、组胺、K+等等 聚积，刺激神经末梢聚积，刺激神经末梢 心心 绞绞 痛痛 病理生理机制：病理生理机制：心绞痛的治疗途径：心绞痛的治疗途径：（一）增加冠脉血流，加强供氧：（一）增加冠脉血流，加强供氧：不可行不可行（二）抗血栓：（二）抗血栓：可行可行（三）降低心肌耗氧量：（三）降低心肌耗氧量：可行可行“二项乘积二项乘积”：收缩压收缩压心率心率“三项乘积三项乘积”：收缩压收缩压心率心率左室射血时间左室射血
6、时间 心绞痛的治疗药物：心绞痛的治疗药物：（一）常用药物：（一）常用药物：硝酸酯类硝酸酯类、受体阻断药受体阻断药、钙拮抗药。钙拮抗药。（二）其他药物：（二）其他药物：尼可地尔尼可地尔（使（使KATP通道开通道开放）、地拉卓（抑制腺苷分解）、双嘧达放）、地拉卓（抑制腺苷分解）、双嘧达莫（抑制莫（抑制PLT聚集和腺苷摄取）、卡维地聚集和腺苷摄取）、卡维地洛、阿司匹林、肝素等。洛、阿司匹林、肝素等。一、一、硝硝 酸酸 酯酯 类类 常用药物常用药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯 、单、单 硝酸异山梨酯、戊四硝酯。硝酸异山梨酯、戊四硝酯。硝酸甘油硝酸甘油 戊四硝酯戊四硝酯 硝酸异山梨酯硝
7、酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 药理作用：药理作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌；松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌；扩张静扩张静脉作用脉作用比动脉明显，在动脉对大、中动脉比动脉明显，在动脉对大、中动脉强于小动脉。强于小动脉。作用机制：作用机制：1.扩血管机制。扩血管机制。2.抗心绞痛机制。抗心绞痛机制。硝酸甘硝酸甘油油（nitroglycerine）【附附】扩血管机制示意图扩血管机制示意图 硝酸甘油硝酸甘油 血管内皮血管内皮 NONO 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 GTP cGMP cGMP依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶 内钙释放内钙释放、外钙内流、外钙内流Ca2+i 平滑肌平滑肌舒张舒张 同
8、时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。释放释放 激活激活 2.抗心绞痛机制抗心绞痛机制:(1)降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量:治疗量治疗量可扩张可扩张容量容量血管血管，使回心血量使回心血量，心脏前负荷心脏前负荷，室壁张力室壁张力，耗氧耗氧。较大较大剂量舒张动脉剂量舒张动脉，心脏后负荷心脏后负荷。*注：注：大剂量时大剂量时，动脉血压下降动脉血压下降反射性兴奋交反射性兴奋交感神经感神经，使心肌收缩力使心肌收缩力，心率心率，心肌耗氧心肌耗氧量量。（2）增加冠脉血流增加冠脉血流，改善缺血区血供改善缺血区血供:扩张较大的心外膜血管扩张较大
9、的心外膜血管、狭窄冠脉及侧狭窄冠脉及侧支支，促进缺血区氧供应促进缺血区氧供应。降低室壁张力和左室收缩末期压力降低室壁张力和左室收缩末期压力，促促使血液由心外膜流向心内膜使血液由心外膜流向心内膜。*思考：思考：如果是只扩张小血管的药物，产生如果是只扩张小血管的药物，产生的效果和硝酸甘油有何不同呢？的效果和硝酸甘油有何不同呢？非缺血区非缺血区 缺血区缺血区 对对 照照 硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应 非缺血区非缺血区 缺血区缺血区 输送血管输送血管 阻力血管阻力血管 心绞痛时心绞痛时:左室壁张力左室壁张力心外膜与心内膜的压力差减小心外膜与心内膜的压力差减小心内膜下缺血更加严重心内膜下缺血更加严重 治
10、疗后治疗后:左室壁张力左室壁张力心外膜与心内膜的压力差增大心外膜与心内膜的压力差增大心内膜下缺血得到改善心内膜下缺血得到改善 （3）保护缺血区心肌保护缺血区心肌:释放释放NO、PGI2、降降钙素基因相关肽钙素基因相关肽（CGRP）所致所致。体内过程：体内过程：1.口服易吸收，口服易吸收，但首关效应明显，生物利用度仅为但首关效应明显，生物利用度仅为8%，常，常舌下含服舌下含服，生物利用度可达，生物利用度可达80%。也可用。也可用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上。皮肤上。2.含服后含服后12分钟起效，持续分钟起效，持续2030分钟。分钟。3
11、.在肝内经谷胱甘肽在肝内经谷胱甘肽-有机硝酸酯还原酶代谢，产物有机硝酸酯还原酶代谢，产物由肾排出。由肾排出。临床应用：临床应用：1.心绞痛：心绞痛：各型都可防治。各型都可防治。2.急性心梗：急性心梗：降低心肌耗氧量，减少梗死范围。降低心肌耗氧量，减少梗死范围。3.充血性心衰：充血性心衰：降低心脏前后负荷，缓解肺淤降低心脏前后负荷，缓解肺淤血，使血，使CO增加。增加。不良反应：不良反应：1.血管扩张引起：血管扩张引起：搏动性头痛、面颈部皮肤潮红、搏动性头痛、面颈部皮肤潮红、眼压升高、体位性低血压、反射性心率加快。眼压升高、体位性低血压、反射性心率加快。*注：注：大剂量可引起高铁血红蛋白血症或发绀
12、，应大剂量可引起高铁血红蛋白血症或发绀，应减量或停药，必要时静注亚甲蓝。减量或停药，必要时静注亚甲蓝。2.耐受性：耐受性：23周达高峰，停药周达高峰，停药12周可恢复（耗周可恢复（耗竭体内巯基所致）。竭体内巯基所致）。*注：注：小剂量间歇给药、补充巯基。小剂量间歇给药、补充巯基。*思考：思考：炸药厂工人为何会有搏动性头痛产生？炸药厂工人为何会有搏动性头痛产生？工作一段时间为何自动减轻？如果休假后回到工工作一段时间为何自动减轻？如果休假后回到工厂如何避免再产生搏动性头痛？厂如何避免再产生搏动性头痛？硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，消心，消心痛）痛）：舌下含服舌
13、下含服25min起效，口服起效，口服2040min起效，持续起效，持续16h。戊四硝酯戊四硝酯（pentaetrithrityl tetrani-trate，硝，硝酸戊四醇酯）：酸戊四醇酯）：口服约口服约530min起效，持续起效，持续46h。二者比硝酸甘油作用时间延长，但效果较弱。二者比硝酸甘油作用时间延长，但效果较弱。其他硝酸酯类药物其他硝酸酯类药物 二、二、受体阻断药受体阻断药 常用药物常用药物：普萘洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔吲哚洛尔、噻噻吗吗 洛尔洛尔、美托洛尔美托洛尔、醋丁洛尔醋丁洛尔等。等。药理作用：药理作用：1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：心脏负性作用，使后负心脏负性作用，使后负
14、荷下降，心肌耗氧量减少。荷下降，心肌耗氧量减少。2.增加缺血区供血：增加缺血区供血：减慢心率，使舒张期延减慢心率，使舒张期延长，利于血液从心外膜流向心内膜。长，利于血液从心外膜流向心内膜。3.改善心肌代谢：改善心肌代谢：减少非酯化脂肪酸形成，减少非酯化脂肪酸形成，减少组织对葡萄糖的利用。减少组织对葡萄糖的利用。普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)临床应用：临床应用：1.心绞痛：心绞痛：适用于稳定型和不稳定型心绞痛，适用于稳定型和不稳定型心绞痛，可减少硝酸甘油用量。可减少硝酸甘油用量。尤适于心绞痛伴高尤适于心绞痛伴高血压或心律失常；血压或心律失常；不适于变异型心绞痛。不适于变异型心绞痛。2
15、.其他：其他：见传出神经系统用药。见传出神经系统用药。【附附】应用注意：应用注意：1.个体差异大，一般小剂量开始，逐渐达有个体差异大，一般小剂量开始，逐渐达有效剂量。效剂量。2.长期用药不能骤然停药，以免出现反跳现长期用药不能骤然停药，以免出现反跳现象。象。3.与硝酸甘油合用可以产生协同作用与硝酸甘油合用可以产生协同作用。*思考：思考：普萘洛尔和硝酸甘油合用治疗心绞痛普萘洛尔和硝酸甘油合用治疗心绞痛有什么好处？需注意什么？有什么好处？需注意什么？心收心收缩力缩力 心室心室容积容积 射血射血时间时间 心率心率 心肌耗心肌耗氧量氧量 外周外周阻力阻力 硝酸甘油硝酸甘油 普萘洛尔普萘洛尔 *注：注：
16、二者合用可能导致二者合用可能导致BP严重下降，合用时两者严重下降，合用时两者均须减量。均须减量。三、三、钙钙 拮拮 抗抗 药药 常用药物常用药物：硝苯地平硝苯地平、维拉帕米、地尔硫、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林、普尼拉明等。卓、哌克昔林、普尼拉明等。药理作用：药理作用：1.增加缺血区供血：增加缺血区供血：扩张冠脉输送血管和小阻扩张冠脉输送血管和小阻力血管以及痉挛冠状动脉。力血管以及痉挛冠状动脉。2.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：降低心肌收缩力，减轻后降低心肌收缩力，减轻后负荷。负荷。3.组织细胞内钙超负荷：组织细胞内钙超负荷：减轻心肌细胞损伤。减轻心肌细胞损伤。4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：使使PLT内钙减少导致。内钙减少导致。临床应用：临床应用：各种心绞痛，各种心绞痛，需选择用药。需选择用药。1.硝苯地平硝苯地平（心痛定）：扩张冠脉，对（心痛定）：扩张冠脉，对变异型心变异型心绞痛绞痛效果好。效果好。2.维拉帕米维拉帕米（异搏定）与（异搏定）与地尔硫卓地尔硫卓（合心爽）：（合心爽）：可治疗稳定及不稳定型心绞痛，尤其伴心律失可治疗稳定及不稳定型心绞痛，尤其伴心律失常者，后者也可用
