1、口腔癌肿瘤多较规则口腔癌肿瘤多较规则，肿瘤多靠近皮肤及气腔表面肿瘤多靠近皮肤及气腔表面，近距离放疗就能达到较理想的剂量分布近距离放疗就能达到较理想的剂量分布，且费用比且费用比IMRT低低。早期舌癌舌活动度较大早期舌癌舌活动度较大，利用利用IMRT治疗治疗PTV外扩范外扩范围较大围较大，削弱保护正常组织的优势削弱保护正常组织的优势，目前多数还采用目前多数还采用手术或近距离放疗手术或近距离放疗。IMRT需要探讨的问题需要探讨的问题 靶区勾画问题靶区勾画问题 肿瘤边界漏照的风险（摆位误差问题）肿瘤边界漏照的风险（摆位误差问题）剂量分布均一性降低剂量分布均一性降低 低剂量照射体积和全身剂量增加低剂量照
2、射体积和全身剂量增加 处方剂量如何界定处方剂量如何界定 1）靶区勾画问题）靶区勾画问题 口咽癌靶区探讨 GTV、CTV、ORV的勾画过程中各个的勾画过程中各个单位乃至每个医生间存在很大的差异单位乃至每个医生间存在很大的差异，导致肿瘤控制率和毒副反应差异性大导致肿瘤控制率和毒副反应差异性大。在靶区勾画方面在靶区勾画方面，主要依赖于主要依赖于CT影像影像技术技术，CT-MRI/PET融合技术有望降融合技术有望降低上述的差异性低上述的差异性。PTV ITV CTV GTV 靶区界定和勾画-ICRU report 62 GTV=tumor CTV=tumor+subc IM=Internal Marg
3、in ITV=CTV+IM SM=Setup Margin PTV=ITV+SM Leaf Margin=5mm 如何界定如何界定CTV？CTV1的勾画的勾画 目前国外目前国外CTV1为为GTV（原发肿瘤和颈部转移的淋巴结）（原发肿瘤和颈部转移的淋巴结）+510mm 国内靶区勾画：国内靶区勾画：整个口咽粘膜下整个口咽粘膜下5mm也应归入也应归入CTV1（依据是口咽肿瘤（依据是口咽肿瘤易沿着粘膜和粘膜下浸润），颈淋巴结归入易沿着粘膜和粘膜下浸润），颈淋巴结归入CTV-N 口咽癌靶区探讨 CTV2的勾画的勾画 CTV2包括包括CTV-1以外肿瘤可能侵犯的范围以外肿瘤可能侵犯的范围。如扁桃体如扁桃体
4、癌癌、舌根癌舌根癌，定义为肿瘤区定义为肿瘤区2cm，包括对侧扁桃体包括对侧扁桃体、舌根整体舌根整体。具体：具体：CTV2一般在一般在CTV1基础上再包括整个韦氏环基础上再包括整个韦氏环、咽后间隙及椎前间隙等咽后间隙及椎前间隙等。口咽癌靶区探讨 淋巴结靶区淋巴结靶区勾画原则勾画原则：依据依据2003年欧洲和北美主要肿瘤合年欧洲和北美主要肿瘤合作组织作组织（DAHANCA、EORTC、GORTEC、NCIC、RTOG）共同共同发表的颈部淋巴结分区法发表的颈部淋巴结分区法 GTV-N：临床和：临床和/或影像学观察到或影像学观察到的肿大淋巴结区域的肿大淋巴结区域 CTV-N：淋巴引流区：包括：淋巴引流
5、区：包括II、III、IV、V组淋巴引流区组淋巴引流区（高危者包括高危者包括Ib）CTV-N的勾画存在较大争议的勾画存在较大争议 Youssef等将等将53例例CT分期为分期为N0的口咽癌患者行肿瘤切的口咽癌患者行肿瘤切除和同侧颈部淋巴结清扫术后病理检查，结果除和同侧颈部淋巴结清扫术后病理检查，结果II、III、IV区淋巴结阳性率分别为区淋巴结阳性率分别为26、17、11；而在淋；而在淋巴结阳性组（清扫术后）阳性率分别为巴结阳性组（清扫术后）阳性率分别为70、45、30。Ib、V区淋巴结阳性率不到区淋巴结阳性率不到5。建议建议II、III、IV区作为区作为N0的口咽癌预防照射区。颈部淋的口咽癌
6、预防照射区。颈部淋巴结阳性患者，巴结阳性患者，Ib、V区作为低度危险区预防照射，定区作为低度危险区预防照射，定义为义为CTV-3。口咽癌靶区探讨 Youssdf E,et al.Patholotical distribution of positive lymph nodes in patients with clinically and radiologically N0 oropharyngeal carcinoma implication for IMRT treatment planning J.The ancer Journal,2005,11(5):412-416.Bussels等
7、发现口咽鳞癌患者咽后淋巴结转移率为等发现口咽鳞癌患者咽后淋巴结转移率为16；颈部淋巴结有；颈部淋巴结有转移的，咽后淋巴结阳性为转移的，咽后淋巴结阳性为23。认为颈部淋巴结有转移，咽后淋巴结。认为颈部淋巴结有转移，咽后淋巴结包在包在CTV-2；颈淋巴结阴性者，若肿瘤位于咽后壁，颈淋巴结阴性者，若肿瘤位于咽后壁，CTV-2应包咽后淋应包咽后淋巴结。巴结。Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,65(3):733-738.Prins-Braam分析分析58例口咽鳞癌患者颈部转移淋巴结上缘到颅底的距离例口咽鳞癌患者颈部转移淋巴结上缘到颅底的距离在在2cm以内以内，同侧为同侧
8、为41，对侧为对侧为5。因此因此，对侧淋巴结可以从颅底对侧淋巴结可以从颅底下下2cm（C1椎体下缘椎体下缘）开始照射开始照射，这样可以更好保护腮腺功能这样可以更好保护腮腺功能。Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,58(1):132-138.口咽癌靶区探讨 口咽癌靶区探讨 建议：建议：II、III、IV区作为区作为N0的口咽癌预防照射区，的口咽癌预防照射区，颈部淋巴结阳性患者，颈部淋巴结阳性患者，Ib、V区也作为预防照射区。区也作为预防照射区。CN0，Ib、V区也不作预防照射区也不作预防照射 口咽癌靶区探讨 口咽癌口咽癌IMRT靶区设定探讨性建议靶区设定探讨性建议
9、 原发灶原发灶 GTV-T 影像显示肿瘤区影像显示肿瘤区 CTV1 GTV+510mm并包括整个口咽粘膜下并包括整个口咽粘膜下5mm范围范围 CTV2 在在CTV1基础上再包括整个韦氏环、咽后间隙基础上再包括整个韦氏环、咽后间隙（RPLN）及椎前间隙等。）及椎前间隙等。颈淋巴结颈淋巴结 阳性：阳性：GTV-N 影像显示的淋巴结影像显示的淋巴结 CTV-N 包括同侧包括同侧 II、III、IV、V、Ib区区 对侧对侧 II、III、IV区区 阴性：阴性：CTV-N 包括双侧包括双侧 II、III、IV区区 参考文献参考文献 M.D.Anderson:K.S.Clifford Chao,et al
10、.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(5):1174-1184.and 2004;59(1):43-50.N+及及N-淋巴引流区淋巴引流区CTV-N的靶区勾画的靶区勾画 口咽癌口咽癌IMRT剂量参考剂量参考 原发灶原发灶 GTV-T 220225cGy/F，6672Gy/3032F CTV1 200205cGy/F，6065Gy/3032F CTV2 180cGy/F，5457Gy/3032F 颈淋巴结颈淋巴结 GTV-N 210220cGy/F，6370Gy/3032F CTV-N 180cGy/F，5457Gy/3032F 2）摆位问题摆位问题 与与3
11、D-CRT相比，由于相比，由于IMRT产生更为适形的剂量分产生更为适形的剂量分布，其对每日摆位的精确性要求更高。治疗时如果布，其对每日摆位的精确性要求更高。治疗时如果摆位误差增大，不仅可能造成靶区漏照，也可能使摆位误差增大，不仅可能造成靶区漏照，也可能使得高剂量区移到危及器官的区域内，造成严重并发得高剂量区移到危及器官的区域内，造成严重并发症或后遗症。症或后遗症。近年来近年来，国内外多家医院先后采用改变体位固定技术和国内外多家医院先后采用改变体位固定技术和在在EPID系统或系统或CB-CT下进行在线或离线摆位误差纠正下进行在线或离线摆位误差纠正，已取得较为可观的结果已取得较为可观的结果。影像引
12、导的放射治疗（影像引导的放射治疗（IGRT）？）？电子射野影像系统电子射野影像系统(EPID)特点特点 EPID是一种新的放射治疗辅助装置，目前主要是一种新的放射治疗辅助装置，目前主要用于患者用于患者治疗前或治疗中的位置验证治疗前或治疗中的位置验证。该系统是该系统是实时射野成像实时射野成像，可实时显示照射过程中的体位，可实时显示照射过程中的体位和照射野与靶区间的关系，使误差得以及时纠正。和照射野与靶区间的关系，使误差得以及时纠正。缺点是图象对比度低缺点是图象对比度低，解剖结构不够清晰。，解剖结构不够清晰。EPID测定测定20例头颈部肿瘤例头颈部肿瘤IMRT摆位误差摆位误差 （M.Humphre
13、ys等，英国伦敦癌症研究所）等，英国伦敦癌症研究所）Radiotherapy and Oncology.2005,77:39-44 MPTV X 0.9 1.0 0.4 2.9 Y 0.7 0.9 0.6 2.6 Z-0.02 1.1 0.7 3.3 单位：mm 每次摆位误差每次摆位误差94小于小于3mm，99小于小于5mm 咬秴垫（上面观和下面观）咬秴垫（上面观和下面观）金属标记点金属标记点 摆位误差的测定及其纠正方法摆位误差的测定及其纠正方法（咬秴垫内置标记点法）（咬秴垫内置标记点法）电子射野影像电子射野影像 标记点标记点 CTCT模拟定位和摆位误差的测量模拟定位和摆位误差的测量 摆位误差
14、的测量（正位和侧位）摆位误差的测量（正位和侧位）无移位无移位 向后移位向后移位5mm（断层剂量分布图）（断层剂量分布图）治疗时的摆位误差对剂量分布的影响治疗时的摆位误差对剂量分布的影响 DVH 无移位无移位 向后移位向后移位5mm GTV-P GTV-P CTV-P CTV-P stem stem cord cord PG PG 器官受量比较器官受量比较 GTV-P(95%)CTV2-P(95%)Stem(5%)Cord(5%)PG-R(50%)PG-L(50%)无移位无移位 6920 5580 4280 3710 2770 2650 向后移向后移位5mm 6760 5200 5180 421
15、0 2550 2550 治疗时的摆位误差对剂量分布的影响治疗时的摆位误差对剂量分布的影响 摆位误差实时纠正结果摆位误差实时纠正结果（N=30）Y Y轴摆位误差（轴摆位误差（mmmm）X X轴摆位误差（轴摆位误差（mmmm）Y Y轴摆位误差（轴摆位误差（mmmm）Z Z轴摆位误差（轴摆位误差（mmmm）正位影像正位影像 侧位影像侧位影像 每次摆位误差每次摆位误差2mm予以实时纠正予以实时纠正 纠正前后总体摆位误差情况和摆位扩边的估计值纠正前后总体摆位误差情况和摆位扩边的估计值 轴位 纠正前 纠正前后 系统误差 随机误差标准差()摆位扩边估计值(MPTV)系统误差 随机误差标准差()摆位扩边估计值
16、(MPTV)均值()标准差()均值()标准差()正位 X轴 -0.46 1.34 0.20 3.49 -0.11 0.52 0.18 1.43 Y轴 -0.10 1.09 0.34 2.96 0.07 0.40 0.21 1.15 侧位 Z轴 -0.01 1.08 0.33 2.93 -0.09 0.43 0.23 1.24 Y轴 -0.09 1.06 0.31 2.87 0.06 0.39 0.21 1.12 每次摆位误差每次摆位误差2mm予以实时纠正予以实时纠正（N=30）摆位误差纠正阈值的确定摆位误差纠正阈值的确定 摆位平移误差摆位平移误差2mm、3mm可使靶区剂量偏差可使靶区剂量偏差 GTV (D95)分别降低分别降低87.2cGy(1.28%)，157.8cGy(2.31%)；CTV1(D95)分别降低分别降低64.3cGy(1.04%)，114.8cGy(1.85%)；CTV2(D95)分别降低分别降低52.7cGy(0.94%)，92.5cGy(1.66%)。摆位平移误差对部分危及器官照射剂量的影响比对靶区照射剂量摆位平移误差对部分危及器官照射剂量的影响比对靶区照射剂量的
