1、原发性肝癌诊疗进展-解读解读2011版原发性肝癌诊疗规范版原发性肝癌诊疗规范 郑州大学附属郑州中心医院郑州大学附属郑州中心医院 意义：意义：1.1.提高诊疗水平：教科书、提高诊疗水平：教科书、医学杂志落后；医学杂志落后；2.2.医疗安全：医疗安全：医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第2 2条；条；侵权责任法侵权责任法第七章，第七章，5757条、条、6060条。条。医务人员在医疗活动中，违医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。人身损害的事故。意义：意义
2、：1.1.提高诊疗水平：教科书、提高诊疗水平：教科书、医学杂志落后；医学杂志落后；2.2.医疗安全：医疗安全：医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第2 2条；条；侵权责任法侵权责任法第七章，第七章，5757条、条、6060条。条。第五十七条第五十七条 医务人员在诊医务人员在诊疗活动中未尽到与疗活动中未尽到与当时的医当时的医疗水平疗水平相应的诊疗义务，造相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当承担赔偿责任。一一.概述概述 三三.临床表现及检查技术临床表现及检查技术 四四.诊断标准诊断标准 五五.治疗治疗 原原 发发 性性 肝肝 癌癌 二二.病因、病理类型
3、病因、病理类型 概概 述述 肝细胞肝癌HCC 90%肝内胆管肝内胆管 细胞癌细胞癌ICCICC 混合型 原发性肝癌原发性肝癌 PLCPLC 起病隐匿起病隐匿 进展迅速进展迅速 治疗困难治疗困难 预后较差预后较差 20082008年肝癌占年肝癌占 全球男性恶性肿瘤发全球男性恶性肿瘤发病率第病率第5 5位位 死亡率第死亡率第2 2位位 Global cancer statistics.Ca cancer J clin,2011,61:69-90 020000040000060000080000010000001200000新发病例数死亡病例流行病学流行病学 例数例数 男性恶性肿瘤排名男性恶性肿瘤排
4、名 20082008年全球年全球 Global cancer statistics.Ca cancer J clin,2011,61:69-90 20082008年肝癌占年肝癌占 全球女性恶性肿瘤全球女性恶性肿瘤发病率第发病率第7 7位位 死亡率第死亡率第6 6位位 流行病学流行病学 例数例数 女性恶性肿瘤排名女性恶性肿瘤排名 20082008年全球年全球 全球范围内，每年新发全球范围内，每年新发74.874.8万，死亡万，死亡69.669.6万。我国为万。我国为高发区，占全球的高发区，占全球的50%50%。其中江苏启东和广西扶绥发病。其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。率最高。男女之比为男女之
5、比为2 25 5：1 1。发病年龄：可发于任何年龄，以发病年龄：可发于任何年龄，以40404949岁为最多。岁为最多。返回 流行病学特点流行病学特点 一一.概述概述 三三.临床表现及检查技术临床表现及检查技术 四四.诊断标准诊断标准 五五.治疗治疗 原原 发发 性性 肝肝 癌癌 二二.病因、病理类型病因、病理类型 病因病因 原发性原发性 肝癌肝癌 肝硬化肝硬化 病毒性病毒性肝炎肝炎 黄曲霉黄曲霉毒素毒素 其它其它 酗酒酗酒 饮用水饮用水 污染污染 一、病毒性肝炎 在我国在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。原发性原发性肝癌患者中约肝癌患者中约1 1/
6、3 3有慢性乙肝史有慢性乙肝史。HBVHBV-DNADNA可以整合到宿主肝细胞的可以整合到宿主肝细胞的DNADNA中中，我国肝癌患者中单我国肝癌患者中单纯整合型纯整合型HBVHBV-DNADNA占占5151.1 1%，HBVHBV的的X X基因可改变肝细胞的基因基因可改变肝细胞的基因表达表达。丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（HCVHCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一；我国之一；我国HCCHCC中中5 5%8 8%HCVHCV阳性阳性（对照对照0 02 2%）。病因病因 X 1/31/3慢性肝炎病史慢性肝炎病史 急性感染急性感染 慢性携带慢性携带 缓解缓解
7、30-50 年年 慢性乙肝慢性乙肝 稳定稳定 进展进展 肝硬化肝硬化 代偿肝硬化代偿肝硬化 肝癌肝癌 死亡死亡 Adapted from Feitelson,Lab Invest 1994 失代偿肝硬化失代偿肝硬化 慢性乙肝病毒感染的自然史慢性乙肝病毒感染的自然史 Chen Y.Hepatology 2010;51:435 规范规范筛查：筛查：对于对于4040岁的男性或岁的男性或5050岁女性，具有岁女性，具有HBVHBV和和/或或HCVHCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔一般是每隔6 6个月进行一次检查。个月进行
8、一次检查。AFPAFP是我国筛查的重点标志物是我国筛查的重点标志物 二、肝硬化二、肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占原发性肝癌合并肝硬化者占50509090，多为乙型，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达肝癌可达49.9%49.9%，特别是大结节型肝硬化占，特别是大结节型肝硬化占73.3%73.3%近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。低于乙型病毒性肝炎。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为，血吸虫病性肝
9、纤维化、胆汁性和淤血性一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。肝硬化与原发性肝癌无关。三、黄曲霉毒素三、黄曲霉毒素 被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素霉素的代谢产物黄曲霉素B1B1（AFB1AFB1）有强烈的致癌作用。）有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1AFB1污染严重的地区，肝污染严重的地区，肝癌发病率也较高，癌发病率也较高，AFB1AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。可能是某些地区肝癌高发的因素。AFB1AFB1可能影
10、响可能影响rasras、c c-fosfos、P53P53、SurvivinSurvivin等基因的表达而等基因的表达而发生肝癌。发生肝癌。AFB1AFB1与与HBVHBV感染有协同作用感染有协同作用。四、饮用水污染四、饮用水污染 肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水饮井水的居民。的居民。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。有关。蓝绿藻蓝绿藻 五、遗传因素五、遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者
11、的肝癌罹患率高，可能与肝炎病活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；毒垂直传播有关，但尚待证实；另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCCHCC的危险性增加；的危险性增加；HCCHCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。六、其他六、其他 可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺
12、激胆管上皮增生肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HP)HP)感染可能是危险因素之一。感染可能是危险因素之一。HP 华支睾吸虫 原原 发发 性性 肝肝 癌癌 巨块型巨块型 结节型结节型 弥漫型弥漫型 小癌型小癌型 病理分型病理分型 病病理理学学 特特 征征 大大体体分分型型 特点：特点：5CM,5CM,最多见；巨块型最多见；巨块型 10CM10CM。多为圆形、质硬，。多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘
13、可有小的卫星灶。此类癌组织易发呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。病理分型病理分型 巨巨 块块 型型 结节型结节型 5CM5CM，结节多数在肝右叶，结节多数在肝右叶与四周组织的分界不如巨与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。块型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌小肝癌 孤立的，孤立的，3CM3CM；或相邻之；或相邻之和和 3CM3CM。小癌边界清楚，。小癌边界清楚，常有明显的包膜，病理分化常有明显的包膜，病理分化相对较好。相对较好。病理分型病理分型 弥漫型弥漫型 有米粒至黄豆
14、大小有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰者往往因肝功能衰竭死亡。竭死亡。此型最少见。此型最少见。病理分型病理分型 http:/ 块块 状状 型型 结节型结节型 小肝癌小肝癌 原原 发发 性性 肝肝 癌癌 肝细胞癌肝细胞癌 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌 混合型混合型 病理分型病理分型 90%少见少见 10%注：本文所指的“肝癌”主要是指注：本文所指的“肝癌”主要是指HCC 组组织织学学分分型型 HCCHCCICCICC其他其他病理特点：病理特点：此型约占肝癌的此型约
15、占肝癌的90%90%。由肝细胞发展而。由肝细胞发展而来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分富的血窦而无间质成分。肝细胞型肝细胞型 病理分型病理分型 病理特点：病理特点：此型约占肝癌的此型约占肝癌的10%10%，由肝内，由肝内胆管细胞发展而来。纤维组织丰富，血管胆管细胞发展而来。纤维组织丰富，血管稀少，为少血供肿瘤。稀少，为少血供肿瘤。胆管细胞型胆管细胞型 病理分型病理分型 一一.概述概述 三三.临床表现及检查技术临床表现及检查技术 四四.诊断标准诊断标准 五五.治疗治疗 原原 发发 性性 肝肝 癌癌 二二.病因、病理类型病因
16、、病理类型 无症状，无体征。无症状，无体征。主要依靠对高危人群进行主要依靠对高危人群进行AFPAFP和和B B超随访发现。超随访发现。自然病程自然病程：过去认为过去认为3 36 6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月 临床表现临床表现 一、临床症状一、临床症状 亚临床或早期肝癌亚临床或早期肝癌 一、临床症状一、临床症状 肝区疼痛、肝肿大肝区疼痛、肝肿大 1 50%，多为持续性右上腹胀痛或钝痛，多为持续性右上腹胀痛或钝痛；癌结癌结节破裂节破裂出血出血可剧痛，可剧痛，并引起腹膜刺激征。并引起腹膜刺激征。生长缓慢者可无痛。生长缓慢者可无痛。消化道症状消化道症状 2 食欲减退食欲减退，餐后，餐后饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症状饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症状。缺乏特异性缺乏特异性,易被忽视。易被忽视。一一、临床症状、临床症状 肝癌晚期肝癌晚期 3 黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等肝肾功能衰竭等 肝外转移灶症状肝外转移灶症
