1、大咯血的诊治大咯血的诊治 蔡绍曦蔡绍曦 第一军医大学第一附属医院呼吸科第一军医大学第一附属医院呼吸科 咯血定义咯血定义 部位部位：喉以下喉以下 肺的出血肺的出血 量：量：小量咯血小量咯血 300ml/次次 500ml/日日 值得注意：值得注意：24小时咯血量小时咯血量200ml 有窒息的危险有窒息的危险 大咯血的危险性大咯血的危险性 与致死相关的因素：与致死相关的因素：(1)与咯血量、出血速度、肺内潴留血量有关与咯血量、出血速度、肺内潴留血量有关 (2)与基础肺功能储备有关与基础肺功能储备有关 与咯血病因无关与咯血病因无关 胸片、临床征象不能预示大咯血的发生胸片、临床征象不能预示大咯血的发生
2、大咯血占咯血病人的大咯血占咯血病人的 5 大咯血急性致命性出血的发生率大咯血急性致命性出血的发生率732 大咯血的病因大咯血的病因 支气管扩张症支气管扩张症 (90)肺结核空洞形成肺结核空洞形成 肺脓肿肺脓肿 肺癌肺癌 肺囊肿肺囊肿 气管支气管腺瘤气管支气管腺瘤 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 肺栓塞肺栓塞/梗塞梗塞 大咯血的病因大咯血的病因 咯血病因近年变化趋势：咯血病因近年变化趋势：肺结核肺结核 52.9 支气管扩张症支气管扩张症 22.7 肺癌肺癌 6.6 肺炎肺炎 3.1 除外假性咯血除外假性咯血 上呼吸道出血上呼吸道出血 上胃肠道出血上胃肠道出血 咯血的病因咯血的病因
3、 1、支气管肺疾病：、支气管肺疾病：支扩、肺栓塞、肺囊肿、尘肺支扩、肺栓塞、肺囊肿、尘肺 2、感染：、感染：细菌：肺细菌：肺TB、肺脓肿、肺炎、肺脓肿、肺炎(金葡、肺克、军团金葡、肺克、军团)寄生虫寄生虫(肺吸虫、阿米巴、肺吸虫、钩虫、类圆线虫肺吸虫、阿米巴、肺吸虫、钩虫、类圆线虫)真菌真菌(曲菌、毛霉菌、组织胞浆菌曲菌、毛霉菌、组织胞浆菌)病毒病毒(流感、水痘、流行性出血热流感、水痘、流行性出血热)，钩体，钩体 3、肿瘤：、肿瘤：肺癌、支气管腺瘤、肺转移癌肺癌、支气管腺瘤、肺转移癌 4、创伤：、创伤：主动脉瘤、胸部钝伤、支气管破裂、脂肪栓塞主动脉瘤、胸部钝伤、支气管破裂、脂肪栓塞 5、心脏疾
4、病：、心脏疾病：二窄、左右分流先心、左心衰二窄、左右分流先心、左心衰 6、血液病：、血液病：凝血疾病、血小板减少症、凝血疾病、血小板减少症、DIC、再障、白血病、再障、白血病 7、系统性疾病：、系统性疾病：肺出血肾炎综合征、肺出血肾炎综合征、SLE、Wegener肉芽肿肉芽肿 8、血管疾病：、血管疾病：肺动脉高压、动静脉畸形、主动脉瘤肺动脉高压、动静脉畸形、主动脉瘤 大咯血部位的判断大咯血部位的判断 呼吸音减弱呼吸音减弱 干、湿性罗音最响干、湿性罗音最响 既往的病史既往的病史 急诊床旁胸片急诊床旁胸片 纤维支气管镜纤维支气管镜 大咯血抢救的一般措施大咯血抢救的一般措施 严格卧床休息严格卧床休息
5、 患侧卧位患侧卧位 吸氧吸氧 急救物品的就位：吸痰器、气管插管、纤支镜急救物品的就位：吸痰器、气管插管、纤支镜 适当镇静，但不能应用抑制呼吸的药物，如安定适当镇静，但不能应用抑制呼吸的药物，如安定IV (除非有气管插管除非有气管插管)需急查动脉血气观察是否有需急查动脉血气观察是否有CO2潴留潴留 可用：非那根可用：非那根25mg IM,冬眠宁冬眠宁25mg IM q68h 注意患者的神志改变注意患者的神志改变 大咯血抢救的一般措施大咯血抢救的一般措施 止血药物的应用：止血药物的应用：垂体后叶素垂体后叶素 作用：作用：收缩小动脉，包括冠状动脉、毛细血管，减收缩小动脉，包括冠状动脉、毛细血管，减
6、少肺血流量，减轻咯血，少肺血流量，减轻咯血，同时具有收缩子宫和平滑肌同时具有收缩子宫和平滑肌 先静注：先静注：10u NS or 5%GS 20 30ml IV 缓慢！缓慢！后静滴：后静滴：10 40u 5%GS 500 ml VD 注意副作用：注意副作用：恶心、心悸、面色苍白、便意恶心、心悸、面色苍白、便意 禁忌症：禁忌症：高血压病、冠心病、孕妇高血压病、冠心病、孕妇 大咯血抢救的一般措施大咯血抢救的一般措施 止血药物的应用：止血药物的应用：普鲁卡因普鲁卡因 作用：作用：兴奋迷走神经，扩张外周血管，降低肺循环兴奋迷走神经，扩张外周血管，降低肺循环 压力，减少肺循环血量压力，减少肺循环血量 方
7、法：方法：300 500 mg+5%GS 500 ml VD 2/日见效减量日见效减量 或：或：50mg+25%GS 20 40 ml IV 慢！慢！q4 6h 注意副作用：注意副作用：有过敏反应，需作皮试有过敏反应，需作皮试 大咯血抢救的一般措施大咯血抢救的一般措施 止血药物的应用：止血药物的应用：有报道：有报道：垂体后叶素普鲁卡因：垂体后叶素普鲁卡因：104例例 先：垂体后叶素先：垂体后叶素 10 u 5%GS 250 ml VD(20 30滴滴/分分)继继:普鲁卡因普鲁卡因120 mg+NS 250 ml VD(20 30滴滴/分分)1/日日 治疗组治疗组 对照组对照组(单独应用垂体后叶
8、素单独应用垂体后叶素)显效：显效：81 64 有效：有效：13 14 无效：无效：5.5 22 大咯血抢救的一般措施大咯血抢救的一般措施 一般止血药物：一般止血药物：止血芳酸止血芳酸(对梭基苄胺对梭基苄胺)作用：作用：很强抗纤维蛋白溶解作用很强抗纤维蛋白溶解作用 方法：方法：100 200 mg+10%GS 2040ml IV慢！慢！23/日日 注意副作用：注意副作用：毒性较低毒性较低 6氨基乙酸氨基乙酸 作用：作用：抑制纤维蛋白溶酶形成，而抑制纤维蛋白溶解抑制纤维蛋白溶酶形成，而抑制纤维蛋白溶解 方法：方法：4 6g10 GS 250ml VD(1530内内)2 3/日日 大咯血抢救的一般措
9、施大咯血抢救的一般措施 一般止血药物：一般止血药物：-适用于因凝血功能障碍所致咯血适用于因凝血功能障碍所致咯血 止血敏止血敏 作用：作用：增加毛细血管抵抗力、增强血小板功能增加毛细血管抵抗力、增强血小板功能 方法：方法：0.1 1g+10%GS 250 ml VD 23/日日 注意副作用：注意副作用：毒性较低毒性较低 安络血安络血 作用：作用：降低毛细血管通透性，增强毛细血管对损伤的降低毛细血管通透性，增强毛细血管对损伤的 抵抗力抵抗力 方法：方法：10 20mg IM 2 3/日日 大咯血抢救的一般措施大咯血抢救的一般措施 一般止血药物应用注意事项：一般止血药物应用注意事项：一般止血药虽然目
10、前临床常规应用，但治疗效果不确切。一般止血药虽然目前临床常规应用，但治疗效果不确切。一般选用一般选用13种作用机制不同的止血药物配合应用，避免种作用机制不同的止血药物配合应用，避免 过量或过多的应用，防止患者高凝状态。过量或过多的应用，防止患者高凝状态。大咯血抢救的一般措施大咯血抢救的一般措施 血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明 作用：作用：受体阻滞剂，扩张全身血管，降低肺动脉压，受体阻滞剂，扩张全身血管，降低肺动脉压，减少肺血流量减少肺血流量 用法：用法：10 20mg 5 GS 250500ml VD(慢慢)5 7天天 副作用：副作用：严密监测血压，可增快心率严密监测血压，可增快心率
11、注意不足血容量注意不足血容量 大咯血抢救的一般措施大咯血抢救的一般措施 鱼精蛋白注射剂：鱼精蛋白注射剂：作用：作用：肝素拮抗剂适用于肝素过量的咯血肝素拮抗剂适用于肝素过量的咯血 有加速凝血止血作用有加速凝血止血作用 适用于有凝血机制障碍适用于有凝血机制障碍 或肝功能不良的中、小量的咯血或肝功能不良的中、小量的咯血 用法：用法：50100mg5GS 40ml IV(慢慢)12次次/日日 注意事项：注意事项：连续应用不能超过连续应用不能超过72 小时小时 大咯血抢救的一般措施大咯血抢救的一般措施 立止血：立止血：作用：作用：类似凝血酶类，促进出血部位血小板凝集，血块形成类似凝血酶类，促进出血部位血
12、小板凝集，血块形成 纤维蛋白原裂解为纤维蛋白纤维蛋白原裂解为纤维蛋白 直接作用于激活组织和血液的凝血酶直接作用于激活组织和血液的凝血酶 用法：用法：成人成人12 u IV 510分钟起效，持续分钟起效，持续24h 12次次/日日 or IM 2030分钟起效，持续分钟起效，持续48 72h 12次次/日日 注意事项：注意事项：少数病人有寻麻疹、焦虑、出汗、低血压、少数病人有寻麻疹、焦虑、出汗、低血压、心率减慢心率减慢 大咯血抢救的一般措施大咯血抢救的一般措施 催产素：催产素：作用：作用：大剂量催产素直接扩张静脉、外周小动脉，减少回心大剂量催产素直接扩张静脉、外周小动脉，减少回心 血量，减少肺循
13、环血量，降低肺动脉压血量，减少肺循环血量，降低肺动脉压 用法：用法：510 u 10GS 20ml IV 10 15 u 10GS 500ml VD 总量总量40 50 u/日日 注意事项：注意事项：1、因催产素为脑垂体后叶素成分之一，不含加压素对高血、因催产素为脑垂体后叶素成分之一，不含加压素对高血 压、动脉硬化伴咯血者较垂体后叶素安全压、动脉硬化伴咯血者较垂体后叶素安全 2、孕妇禁用、孕妇禁用 大咯血抢救的一般措施大咯血抢救的一般措施 其他药物其他药物 6522、阿托品、阿托品(扩血管扩血管)西米替丁西米替丁 0.2 q8h(阻断阻断H2受体，拮抗组织胺的扩血管作用受体，拮抗组织胺的扩血管
14、作用)0.5甲硝唑甲硝唑(促凝血及抗肝素作用促凝血及抗肝素作用)100ml VD 2/日日 35天改口服天改口服 大咯血抢救经支气管镜治疗大咯血抢救经支气管镜治疗 方法：方法：先：先：用硬质支气管镜：清除大气道积血用硬质支气管镜：清除大气道积血 继：继：纤支镜经硬质镜插入，寻找出血部位、止血纤支镜经硬质镜插入，寻找出血部位、止血 同时：同时：吸氧、高频喷射通气吸氧、高频喷射通气 经纤支镜止血治疗的方法：经纤支镜止血治疗的方法：1、冷盐水支气管灌洗：、冷盐水支气管灌洗：NS 4 C 50ml 出血部位灌洗，出血部位灌洗，3060秒吸出秒吸出 可反复灌洗，平均灌洗量可反复灌洗，平均灌洗量500ml
15、，灌洗间注意键侧肺通气，对支气管血管瘘致大咯血无效灌洗间注意键侧肺通气，对支气管血管瘘致大咯血无效 有学者灌洗液：冷盐水有学者灌洗液：冷盐水500ml肾上腺素肾上腺素34mg 大咯血抢救经支气管镜治疗大咯血抢救经支气管镜治疗 经纤支镜止血治疗的方法：经纤支镜止血治疗的方法：2、局部用药、局部用药利用纤支镜对出血灶局部用药利用纤支镜对出血灶局部用药 (1)肾上腺素肾上腺素(12000)5ml or 0.1%肾上腺素肾上腺素0.51ml (2)NS+麻黄素麻黄素30mg (3)鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠 (4)凝血酶凝血酶(1000 u/ml 浓度的溶液浓度的溶液510ml)或纤维蛋白原凝血酶或纤维蛋白
16、原凝血酶(先用先用2纤维蛋白原纤维蛋白原5 10ml 再用再用1000 u/ml 浓度的溶液浓度的溶液510ml)(5)立止血：立止血：2ku 局部注入局部注入 大咯血抢救经支气管镜治疗大咯血抢救经支气管镜治疗 经纤支镜止血治疗的方法：经纤支镜止血治疗的方法：3、气管支气管内激光治疗、气管支气管内激光治疗 适用于肿瘤表面坏死引起的大咯血适用于肿瘤表面坏死引起的大咯血 作用：作用：Nd-YAG激光热效应使表面组织层汽化，较深层组织激光热效应使表面组织层汽化，较深层组织 蛋白凝固，降低激光功率时，则无表面组织汽化，而蛋白凝固，降低激光功率时，则无表面组织汽化，而 仅有明显组织蛋白凝固作用。仅有明显组织蛋白凝固作用。注意：注意：对大血管的出血不能用激光治疗控制对大血管的出血不能用激光治疗控制 高度血管性肿瘤用激光治疗易有出血倾向高度血管性肿瘤用激光治疗易有出血倾向 大咯血抢救经支气管镜治疗大咯血抢救经支气管镜治疗 经纤支镜止血治疗的方法：经纤支镜止血治疗的方法：4、气管支气管内冷冻治疗、气管支气管内冷冻治疗 适用于支气管腔内生长的肿瘤适用于支气管腔内生长的肿瘤 作用：作用：一氧化二氮冷冻探头
