1、广东鹏浩律师事务所 何平 近十年，随着医疗事故处理条例、执业医师法、母婴保健法及侵权责任法这一系列法律法规的颁布实施，将医患沟通逐步提高到了法律的层面，逐渐规范以及强化医方的告知义务，保障患方的知情同意权。近年来，医患矛盾突出，医患纠纷激增，并且已经逐步演变成为暴力伤医事件，因此医方与患方进行有效的沟通，使得患方知悉病情、医疗方案、医疗风险，降低患方的预期，保护医方的医疗方案得以顺利的实施并得到法律的保护，显得尤为重要。医方履行的告知义务 医患沟通 患方履行知情同意权 医方告知什么：提供一个普通医务人员在相同或类似的情况下都会提供的信息 提供一个普通人能够做出某项决定所需要的信息 提供的是对特
2、定的患者所需要的信息 提供的医疗信息力求通俗易懂 口头告知 书面告知 公示告知 不知道和谁沟通对象不明 不知道沟通什么内容不清 不管沟通的结果无效劳动 对沟通中出现的问题不能应对缺乏变通 漠视或者拒绝沟通以自我为中心，封闭闭塞，缺乏真诚 自己的意思得到清晰地阐述体现专业性 自己的想法得到灌输和执行体现主动性 对方乐于接受自己的观点体现有效性 乐于倾听，及时调整反馈，能掌控事态的发展体现双向互动性 侵权责任法第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当
3、向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵权责任法第五十五条明确规定了医务人员具有告知义务，充分保护患者的知情同意权。告知内容：说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应告知医疗风险、替代医疗方案。告知形式：书面告知。告知对象：患者；不宜向患者说明的，应向患者近亲属说明；过渡期解决办法，入院时由患者签署授权委托书。近亲属的概念：民法通则中近亲属包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。告知的对象必须具有完全行为能力：18周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力。第五十六条：因抢救生命
4、垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以实施相应的医疗措施。要点:1、患方：生命垂危，没有家属；2、医方：需实施紧急医疗方案，如手术、特殊检查、特殊治疗、用昂贵药品或医疗器械等；3、批准：医方授权的负责人书面批准，紧急情况可以先口头后书面。公示告知 产前保健相关告知 替代医疗方案的告知 手术告知相关风险防范 特殊情况的告知 在临床实践中，有很多的诊疗行为都属于严格的知情同意范畴，但是对每一个患者都进行书面告知，也不符合实际情况，在这种情况下，公示告知不失为一种解决方案。如临床实践中，不可能与每一位静脉输液的患者就药品不良反应签署知情同意书，
5、但现在与药品不良发应相关的诉讼越来越多；护士在涉及致敏性药物为患者进行皮试时，通常以口头方式向病人履行风险告知义务，然而极少数病人在接受皮试剂量的药物后也会发生严重的过敏反应，这类纠纷诉诸法律后，院方往往因没有证据证明已向患者履行了风险告知的义务而陷入举证不能的境地。根据医疗机构管理条例第三十三条规定，护士执行医嘱为病人实施注射治疗属于有一定危险性，可能产生不良后果的治疗，或者由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和风险的治疗，即属严格的知情同意范畴。公示告知是指以公开的店堂告示的方式向病人履行告知义务。如在门诊大厅和门诊病历上公布门诊病人就诊须知，在病区或病房公布住院病人须知，
6、告诉患者就诊时应当注意的事项，包括在接受注射治疗前，应当认真阅读接受注射治疗病人须知。同时在门诊与住院部显著位置公布接受注射治疗病人须知，内容包括：1、注射治疗的一般常识，包括注射治疗的定义、方法、分类；2、注意事项：包括疼痛，药物过敏的知识，皮试的作用、必要性、方法、观察时间、结果判断、急性与迟发性过敏反应的知识、注射后观察的知识；3、风险与防范措施，断针、局部皮下出血、血管损伤、神经损伤、局部感染、深部感染、过敏性休克等。公示应设置在显著的位置，并标明发布日期。近年来，由于畸形儿或患有先天性疾病的新生儿出生，与产前保健相关的诉讼逐年增多 目前处理的诉讼案件：肢体缺如、先天性心脏病（室间隔缺
7、损、房间隔缺损、大动脉转位等）、大脑畸形、隐性脊柱裂、先天愚型、地中海贫血等 案由一般为侵权纠纷，认为医方侵犯了患者的知情权、生育选择权 案例一：产前保健孕中期彩超筛查未告知检查局限性，娩出一大脑畸形儿，法院判赔偿。案例二：产前保健地中海贫血筛查异常，医方未进行产前诊断的告知，娩出重度地贫儿要求高额赔偿。孕中期畸形筛查的告知：内容包括超声畸形筛查的时间、级别、筛查的局限性、有较高要求建议进行高级别筛查等；产前诊断的告知：符合法律规定的孕产妇、筛查发现异常及可疑异常的，一定要进行产前诊断的相关告知，内容包括产前诊断的必要性、医疗机构、如果不进行产前诊断可能存在的风险。发现胎儿畸形或可疑畸形的告知
8、：如果为法定需终止妊娠的，医方须告知其终止妊娠的必要性，如果非法定终止妊娠情形，则需告知其畸形的类型，由孕产妇自行选择是否继续妊娠。中华人民共和国母婴保健法实施办法第二十条：孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断：、羊水过多或者过少的；、胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；、孕早期接触有可能导致胎儿先天缺陷的物质的；、有遗传病家族史或者曾经分娩过先天严重缺陷婴儿的；、初产妇年龄超过35周岁的。中华人民共和国母婴保健法第十八条：经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：、胎儿患有严重遗传性疾病的；、胎儿有严重缺陷的；、因患有严重疾病，继续妊娠可能危
9、及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。严重缺陷是指：、无脑畸形、脑积水、脊柱裂、脑脊膜膨出等；、内脏膨出或内脏外翻；、四肢短小畸形；、其他严重的胎儿畸形。广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则之附件二产科超声检查技术指南 产科超声检查可分为三类：级产前超声检查：包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超声检查；级产前超声检查：包括中、晚期妊娠胎儿超声检查（即超声产前筛查），主要在妊娠16-24周进行；级超声检查：包括中、晚期妊娠系统胎儿超声检查（即超声产前诊断）和针对性（特定目的）超声检查。要明确告知孕妇产科超声检查不能发现所有胎儿畸形。妊娠18-24周超声应当检查出的致命胎儿畸形包括无脑儿、严重脑膨出、
10、严重开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。手术是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目前。法律规定实施手术前，医方一定要履行告知义务，告知手术方案，手术风险，在取得患者的书面同意后才能实施相应的手术治疗。手术知情同意常见问题：术前风险告知不完善，患方对手术风险不完全知晓。案例三：肾脏肿瘤术前未告知大血管损伤肾脏缺血坏死的风险，术中发生肾静脉损伤导致肾脏坏死切除引发纠纷。手术同意与麻醉同意合一 手术前名称与手术时涉及的组织器官范围不一致 案例四：外痔手术变为混合痔环切术引发纠纷 探查术涉及器官切除时未告知 术中发现异常情况时未告知 案例五：卵巢失踪案 1、麻醉与手
11、术应分别签署知情同意书 2、知情同意书手术范围项添加术中手术医生根据术中情况决定手术方式与范围 3、术前病情不明，术中涉及脏器切除时，再次履行告知义务 4、术中发现患者异常情况时，一定要有证据意识，向患方告知并固定证据 5、真实告知，不要隐瞒或夸大风险，不要夸大疗效，不做不科学和不切实际的承诺 侵权责任法出台后，法律明确规定需向患方明确告知替代医疗方案。如何告知替代医疗方案方案：入院基本情况医疗风险可选择的替代医疗方案医师建议方案患者最终意见 哪些属于替代医疗方案：可逆不可逆、手术非手术、有创无创 案例六：三岁患儿室间隔缺损，医生告知家属行开胸手术，没有告知替代医疗方案心脏介入治疗，患儿死于术
12、后并发症，医方是否应该承担责任？患者有自杀倾向时，家属24小时监护必要性的风险告知 特殊病人饮食、护理的告知 不配合医疗的告知，为医方免责留取相关证据 患者死亡后，尸体解剖必要性的告知 发生医疗争议时，封存病历的告知 患者住院期间外出的告知 患者不同意医方建议，拒绝留观 患方不同意医方建议，放弃治疗 患方不同意医方建议，拒绝必要检查 患方不同意医方建议，拒绝必要治疗 患方私自停药 患方私自拔管 患方不遵医嘱，擅自食用禁止食物 患方未经医护人员同意，私自外出 患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀 患方死亡后，对死因存疑，但是又拒不进行尸体解剖 案例七：北京朝阳医院李丽云案 李丽云
13、vs肖志军 肖志军签署不同意手术 医方从以下方面做工作并保存证据 告知孕妇的危险并努力说服 向110报警 向当地卫生局请示 本院神经科会诊肖志军精神情况 努力不断的实施保守抢救 案例八：晚期食道癌患者住院期间一根青菜噎死人，要求赔偿 案例九：自杀患者住院治疗，陪人均外出，患者跳楼死亡，要求赔偿。侵权责任法第六十条 患者有损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；患方不配合医疗的理解 举证责任在医方，医方必须要具备基础性证据，如患者入院须知，病情需要进行的知情同意书，患者不配合医疗的证据；强化医方的告知义务 中华医院管理学会医院维权委员会
14、起草的住院须知表述为：住院期间未经医师同意请不得离开或外宿，以免发生意外 住院病人住院期间临时请假回家，院方往往会让患者写请假条，在请假条中表述：离院期间发生意外与医院无关，来免除医方责任，但在诉讼中，这样的免责条款是无效的。管理方案：1、在住院病人须知中，规定：住院病人在住院期间，未经主管医生书面同意，不得擅自离开病区 2、在实践中，住院病人要求临时离开请假时，医务人员均应婉言拒绝，并明确告知，住院须知是为了实现合同目的的必要约定，如果病人不遵守，属于违约行为，由此产生的一切后果由病人自行承担 3、切记：千万不要再让病人写请假条 疾病基本情况 医生建议方案（手术、特殊检查、特殊治疗、特殊用药
15、）可供选择的替代医疗方案 潜在的医疗风险 其他 患者承诺声明 注意：1.书面的知情同意书请签署医方告知时间与患方同意时间，均要精确的分钟；2、格式知情同意书在空白处手写添加时，请让患方确认签字并在添加处按手印；3、签署人如果非病人本人时，请写明与患者的关系，如果非近亲属，请患方出示授权委托书；4、签署知情同意书时，一定要面签！以上内容医师已向我（患者）进行充分解释和告知，我表示理解和接受，同时承担在现有医学技术条件下无法预料或者不能防范的医疗风险。我的医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术
16、中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者受托人签名：告知医师签名：签字日期：诊疗过程就是一个不间断的知情同意过程。告知 包括：诊断告知，检查告知，治疗告知，手术告知，预后告知，注意事项（特殊）告知。要准确告知，全 面告知（提高业务水平，超出专业范围别瞎告知）。讲究告知技巧，让病人知道（know）,理解（understand）到接受（accept）。情况变化时 时补充告知。方式包括口头告知、书面告知、公告告 知。对患者可能带来损害的操作、手术、治疗、检查 及特殊告知必须是书面告知。
