1、The Toxicity of Local Anesthetics 一、一、classify of local anesthetics 根据中间链不同分类：根据中间链不同分类：酯类酯类：普鲁卡因普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因氯普鲁卡因、丁卡因 酰胺类酰胺类：利多卡因、布比卡因利多卡因、布比卡因、甲哌卡因甲哌卡因 罗哌卡因罗哌卡因、丙胺卡因、依替卡因丙胺卡因、依替卡因 根据作用时效分类：根据作用时效分类：短效：短效：普鲁卡因、普鲁卡因、氯普鲁卡因氯普鲁卡因 中效：中效：利多卡因、利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因甲哌卡因、丙胺卡因 长效：长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因丁卡因、布比卡因、罗哌卡因 二、二
2、、Toxicity（一）概念：（一）概念：In most cases,systemic toxicity of local anesthetics is the result of an accidental intravasal injection.占所有不良反应的占所有不良反应的98%!98%!原因原因:血药浓度（含相对）太高血药浓度（含相对）太高 1.局麻药是钠通道阻断药：（1）局麻药与钠通道结合：阻滞动作电位的产生和传导 （2）局麻药阻滞末梢神经的钠通道，发生局麻作用 局麻药是无选择性的钠通道阻滞药，随血中药物浓度的升高，对全身组织的钠通道发生阻滞作用，即毒性反应。2.钠通道 钠通道在
3、神经、心肌和骨骼肌结构基本相同 局麻药两大毒性反应：中枢神经系统毒性反应和心脏毒性反应。钠通道的结构模拟图（二）毒性反应分类 （1）Immediate toxic reaction:给药后数秒出现，症状急而重，常由局麻药注入血管内引起。（2）Delayed toxic reaction:给药后530min出现。过量的局麻药注于血管外，血中局麻药浓度缓慢升高。三、三、Clinical Manifestation and Mechanisms（一）Central Nervous System Toxicity 1.Clinical Manifestation：2.Mechanisms of CNS
4、 Toxicity：（1）中枢神经抑制系统：Courthey 认为：CNS抑制能力下降是主要原因。局麻药的CNS毒性是由于其阻滞大脑皮层抑制通路，引起CNS兴奋 CNS抑制通路的阻滞导致兴奋通路的功能相对增强，引起CNS兴奋甚至惊厥 当局麻药剂量进一步增加时，抑制与兴奋平衡环路活性减弱，CNS抑制占优势。（2）中枢神经兴奋系统：中枢神经兴奋系统的相关兴奋性递质及其他生化物质与此毒性发 生过程密切相关。NMDA（门冬氨酸）、Ca2+、NO 谷氨酸是中枢神经系统内主要的兴奋性神经递质,谷氨酸与突触后膜受体结合后诱发突触后神经元兴奋。在正常情况下，谷氨酸的释放和摄取处于动态平衡中，当缺血、缺氧、癫痫
5、时平衡被打破，谷氨酸浓度升高，NMDA 受体激活，大量的 Ca2+进入细胞内，一方面细胞内 Ca2+超载，导致神经元损伤，另一方面 Ca2+与胞质中的钙调蛋白结合形成Ca2+.CaM(Ca2+.calmodulin)复合物，激活一氧化氮合酶，产生大量 NO，诱发惊厥。NMDA（门冬氨酸）-Ca2+-NO通路：导致惊厥的主要机制之一。多巴胺受体、乙酰胆碱、M型K通道参与。（二）Cardiotoxicity 1.对心脏的直接作用 （1）PQ间期和QRS波延长 机理：心房肌、心室肌肌蒲肯野纤维产生动作电位和钠通道的钠电流有关，局麻 药阻滞钠通道使动作电位的持续时间和有效不应期缩短。（2）窦性心动过缓
6、、窦性停搏及房室阻滞 机理：窦房结和房室结动作电位的产生和钙通道的钙电流有关，当局麻药血中浓 度显著升高后钙通道被阻滞。2.神经系统介导的心脏毒性：（1）中枢神经作用：大脑延髓孤束核对心血管系统的作用 （2）交感神经抑制作用：阻滞区域血管扩张，有效循环血容量减少，加重循环虚脱 （3）心肌缺血：如布比卡因可致冠脉痉挛，导致心肌灌注压力升高，冠脉血流量减少，造成心肌细胞缺血性损害等。四、四、Therapy（一）CNS毒性治疗 1.一般处理：立即停止注入局麻药，保持呼吸道通畅，吸 氧，防止CO2 蓄积和PaCO2升高；积极采取镇静等抗惊厥措施，以减轻惊厥引起 的呼吸困难、缺氧、能量过度消耗和心脏衰竭
7、。2.药物 （1）苯二氮卓类：BZ 类药物与其GABA受体结合，促使 Cl-通道开放，Cl-内流，膜超极化，抑制冲动扩散，控制惊厥发作。如咪唑安定等。（2）静脉全麻药：异丙酚、羟丁酸钠、依托咪酯等。GABAA受体是异丙酚最敏感的作用靶位，异丙酚作用于 GABAA受体，氯离子通透性增加，引起膜超极化，并亦对 NMDA受体有直接的抑制作用，可抑制谷氨酸的释放，阻断 NMDA-Ca-NOS通路，抑制钙离子内流，对惊厥有很好的预 防和治疗作用，可提高脑缺氧耐受能力，起到很好的脑保护 作用，并且异丙酚的溶剂-大豆脂肪乳剂有减少布比卡因引起 的心脏毒性的作用。3.抑制NMDA-Ca-NOS环路类药物：地唑
8、西平等 4.2-肾上腺受体激动剂 5.钾通道激动剂：瑞替加滨 6.其他 （二）Cardiotoxicity 治疗 1.处理：吸纯氧、人工呼吸 2.血压下降：麻黄碱 3.心动过缓：阿托品首选 4.心跳骤停：心脏按压、除颤复苏可用肾上腺素等。五、五、prevention measures （1）体内酸碱平衡：组织缺氧和酸中毒降低局麻药惊厥阈（2）药物间相互作用：如磺胺等可加大局麻药毒性反应（3）应激、妊娠、年龄等（4）肝肾功能（5）麻醉方法选择：局麻药中毒发生几率：骶管神经阻滞臂丛神经阻滞硬膜外腔阻滞（6）掌握局麻药的剂量、浓度和治疗量，勿注入血管（7）常规吸氧、注意麻醉期间监护（8）术前给予BZ类药物提高惊厥阈（9）加用肾上腺素等 请批评指正！
