1、急性白血病的急性白血病的MICM分型和预后分型和预后 白血病的概念白血病的概念 白血病是造血干白血病是造血干/祖细胞祖细胞发生恶变发生恶变 白血病的概念白血病的概念 分化障碍分化障碍 增殖失控增殖失控 原始和幼稚细胞增生累积原始和幼稚细胞增生累积 凋亡受阻凋亡受阻 浸润其它器官和组织浸润其它器官和组织 原始和幼稚细胞（白血病细胞）原始和幼稚细胞（白血病细胞）白血病的概念白血病的概念 临床表现：临床表现：正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热、出血热、出血 浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系统等浸润系统等浸润 急性白血病
2、分型急性白血病分型 FAB分型分型:细胞形态学及细胞化学染色细胞形态学及细胞化学染色 AML:M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7 ALL:L1、L2、L3 WHO分型分型:2008年修订年修订 MICM 世界卫生组织世界卫生组织(WHO)AML分类分类 伴有重现性遗传学异常伴有重现性遗传学异常AML AML伴有伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或或t(16;16)(p13;q22),(CBF/MYH11)APLAML伴有伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/R
3、AR)及变异型及变异型 AML伴有伴有11q23(MLL)异常异常 伴有多系病态造血伴有多系病态造血AML 继发于继发于MDS或或MDS/MPD 无先期无先期MDS或或MDS/MPD 治疗相关性治疗相关性AML和和MDS 烷化剂相关型烷化剂相关型 拓扑异构酶拓扑异构酶抑制剂相关型抑制剂相关型(某些可为淋巴细胞型某些可为淋巴细胞型)其他型其他型 世界卫生组织世界卫生组织(WHO)AML分类分类 不另做分类的不另做分类的AML AML 微分化型微分化型 AML 无成熟型无成熟型 AML 有成熟型有成熟型 急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病 急性原始单核细胞急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病
4、急性单核细胞白血病 急性红白血病（红系急性红白血病（红系/粒单核系和纯红系白血病）粒单核系和纯红系白血病）急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病 急性嗜碱粒细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓系肉瘤髓系肉瘤 AML:急性髓系白血病；急性髓系白血病；APL:急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 MDS:骨髓增生异常综合征；骨髓增生异常综合征；MPD:骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病 AML:WHO分类的特点分类的特点 与与FAB分类的区别分类的区别 1.WHO分类综合白血病形态学、免疫表型、分类综合白血病形态学、免疫表型、遗传学和患者临床特征作为
5、分类诊断标准，遗传学和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类尽可能使每一亚类 成为具有不同实验、成为具有不同实验、临床、预后特点的特定病种。临床、预后特点的特定病种。而而FAB分类是简单的形态学分类。分类是简单的形态学分类。2.WHO分类中诊断分类中诊断AML的血或骨髓原始细的血或骨髓原始细胞下限从胞下限从FAB的的30%，降为，降为20%。造血系统疾病常用的诊断方法 形态学形态学(Morphology):细胞学：外周血涂片、骨髓涂片细胞学：外周血涂片、骨髓涂片 组织学：骨髓活检、淋巴结活检组织学：骨髓活检、淋巴结活检 免疫学免疫学(Immunology)：免疫组织化学免疫组织化学 流
6、式细胞学分析流式细胞学分析 细胞遗传学细胞遗传学(Cytogenetics)：染色体核型分析、荧光标记探针的原位杂交(FISH)分子生物学分子生物学(Molecular)：白血病融合基因白血病融合基因(PCR、RT-PCR)；基因突变；克隆性基因重排；正常基；基因突变；克隆性基因重排；正常基 因表达水平过高因表达水平过高（DNA测序）MICM 细胞学细胞学-骨髓涂片骨髓涂片 细胞形态保存完好，各系、各阶段细胞分辨较容易 可能会出现干抽或稀释，影响诊断 不能观察骨髓组织的结构及其全貌。不易察觉早期的肿瘤细胞浸润。细胞学细胞学-骨髓涂片骨髓涂片 形态学形态学 M 组织学组织学-骨髓活检骨髓活检 常
7、规做HE染色和网织纤维染色及HGE染色。可以对细胞密度、组织结构、造血成分的比例及分化情况和间质情况等进行评估，不存在标本稀释问题。肿瘤、骨髓纤维化、特别是骨髓增生性疾病的诊断非常重要。细胞形态没有细胞涂片保存好。组织学组织学-骨髓活检骨髓活检 形态学形态学 M 鞘液流动室鞘液流动室 免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学 光散射检测原理光散射检测原理 FreqFluorescence FALS Sensor Fluorescence detector 免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学 外周血白细胞分类外周血白细胞分类 免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学 正常正常BM细胞的图形（细胞
8、的图形（CD45/SSC）免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学 R8R8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺 正常骨髓细胞的流式分布正常骨髓细胞的流式分布 1：淋巴细胞区 2：中晚幼粒细胞区 3：单核细胞区 4：原始幼稚细胞区 5：嗜酸细胞区 6：有核红细胞、或 细胞碎片区 免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学 正常正常/白血病细胞免疫标志特点白血病细胞免疫标志特点 干祖（原始细胞）：干祖（原始细胞）：CD34、CD117、HLA-DR、CD38。髓系：髓系：CD13、CD33、MPO、CD11b、CD16、CD64；分化抗原：CD14
9、、CD15。T系：系：CD3、CD5、CD7，分化抗原：CD4、CD8。B系：系：CD10、CD19、CD22、CD79a；分化抗原：CD20。免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学 大多数情况下,B细胞系淋巴瘤CD19、CD20阳性，分化早期CD20阴性，CD10、CD34阳性；分化晚期CD5、CD23阳性 特征性表型特征性表型 成熟成熟B淋巴细胞淋巴细胞：CD10（-），CD20（+）；单核细胞单核细胞：CD14（+）；T淋巴细胞淋巴细胞：CD3（+）；AML-M3特点特点：符合髓系：CD13、CD33均(+)；淋系（CD3、CD20等）为阴性；单核系（CD14）为阴性；原始细胞标记（CD
10、34、CD117、HLA-DR、CD11b、CD38）为阴性。免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学 各系发育特征各系发育特征 泛B标志：CD19，HLA-DR，cCD79a/CD22；幼稚B标志：CD34，TdT，CD10；成熟B标志：CD23，CD5。泛T：CD2，CD5，CD7,cCD3；幼稚T：CD34，TdT，CD1a，CD4/8；成熟T：CD3，CD4，CD8。全单核细胞标志：CD33，CD13，HLA-DR；幼稚单核细胞标志：CD34，CD117；成熟单核细胞标志：CD14，CD64。全粒细胞标志：CD13，CD33，cMPO；幼稚粒细胞标志：CD34，CD117，HLA-DR；
11、成熟粒细胞标志：CD15，CD11b，CD10，CD64。T-ALL特点：1.幼稚T细胞数量增多：CD34+，TdT+；2.泛T标志丢失；3.CD4/8双阳或CD4/8单阳。免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学 诊断白血病主要标志诊断白血病主要标志：B-ALL:CD34，HLA-DR，CD19，CD10+/-，cCD79a T-ALL:CD34，cCD3，CD38，CD7，CD2+/-，CD5+/-AML:CD34+，CD117+，CD33+，CD13+，cMPO+M3:CD34（-），HLA-DR（-），淋系（-），单核（-）M2:CD19+，t(8,21)M4/M5:CD14+M6:Gl
12、yA+，CD71+M7:IIb/IIIa(CD41/CD61)+免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学 双表型急性白血病诊断的积分系统双表型急性白血病诊断的积分系统 白血病免疫分型的积分系统：白血病免疫分型的积分系统：0.5分分：髓系CD14、CD15、CD64；B淋巴系TdT、CD24；T淋巴系TdT、CD7、CD1a。1分：分：髓系CD13、CD33、CD117、CD65；B淋巴系CD19、CD20、CD10；T淋巴系CD2、CD5、CD8、CD10。2分：分：髓系MPO；B淋巴系cCD79a、cCD22、cIgM；T淋巴系c/mCD3、抗TCR。髓系积分髓系积分2分，淋系积分分，淋系积分
13、2分才能确立双系列或双表型白血病诊断，分才能确立双系列或双表型白血病诊断，急性混合性白血病急性混合性白血病 免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学 恶性前体与外周（成熟）恶性前体与外周（成熟）淋巴细胞疾病的鉴别淋巴细胞疾病的鉴别 前体细胞型:ALL,淋巴母细胞淋巴瘤 B:除了B细胞标志外,CD45dim/-、CD34+、TdT+、CD10+T:除了T细胞标志外,CD45dim/-、CD34+、TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a 外周(成熟)细胞：无以上前体细胞标记 B T 免疫学免疫学 I-流式细胞学流式细胞学 细胞遗传学细胞遗传学C 一些染色体有诊断价值一些染色体有诊断价值:如重现性
14、染色体异常，如重现性染色体异常，如如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、）、t(15;17)（q22;q12），），t(5;14)(q31;q32)，t(3;3),t(4;11)可直接诊断急性白血病；可直接诊断急性白血病；一些染色体和一些染色体和/或基因有辅助诊断价值，如或基因有辅助诊断价值，如5q-、-7、7q-、+8、20q、-Y、P53 高度疑似高度疑似MDS等；等；有有-7、5q-、t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、复杂染色复杂染色体体等的急性白血病预后不好等的急性白血病预后不好 染色体的诊断价值染色体的诊断价值 细胞遗传学细胞遗传学C AML的遗传学异常 主
15、要再现性异常主要再现性异常正常核型正常核型数目异常数目异常少见异常少见异常单一异常：单一异常：45%2种异常：种异常：55%-5/5q-；-7/7q-；8；-Y；+11；+13；+21;+22 3q26；del(9q)t(6;9)；t(9;22)等等 急性髓系白血病（AML）异质性较高，大约55%的AML患者可检出各种染色体异常，染色体具有独立的预后价值。约40-50%的AML患者染色体核型正常，需通过基因检测进一步分层。t(8;21)10%t(15;17)8%inv(16)/t(16;16)5-10%11q23异常 3-5%AML常见分子异常 N Engl J Med.2012;366(12
16、):1079-89.与AML相关联的基因甚多，97.3%的AML患者至少有一种基因突变。31种白血病融合基因筛查种白血病融合基因筛查 1.AML1/EAP(1)2.AML1/ETO(1)3.AML1/MDS1(2)4.BCR/ABL(4)5.CBF/MYH11(8)6.DEK/CAN(1)7.dupMLL(5)8.E2A/HLF(3)9.E2A/PBX1(2)10.FIP1L1/PDGFR(4)11.MLL/AF10(18)12.MLL/AF17(1)13.MLL/AF1p(4)14.MLL/AF1q(4)15.MLL/AF4(12)16.MLL/AF6(4)17.MLL/AF9(8)18.MLL/AFX(4)19.MLL/ELL(8)20.MLL/ENL(4)21.NPM/ALK(1)22.NPM/MLF1(1)23.NPM/RAR(2)24.PLZF/RAR(2)25.PML/RAR(5)26.SET/CAN(1)27.SIL/TAL1(1)28.TEL/ABL(2)29.TEL/AML1(2)30.TEL/PDGFR(1)31.TLS/ERG(5)分子生物学分子生物学M 治疗后白
