1、1 掌握异位妊娠的定义和护理诊断 熟悉异位妊娠的病因病理、辅助检查 掌握异位妊娠的临床表现、护理措施 了解异位妊娠治疗的新进展 2/25/2023 定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。习称宫外孕。两者含义稍有不同。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一 也是孕产妇死亡的主要原因。2/25/2023 异位妊娠与宫外孕的概念关系 宫颈、残宫颈、残角角、宫角处妊娠宫角处妊娠 异位妊娠异位妊娠 宫外孕宫外孕 输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔 等处妊娠等处妊娠 2/25/2023 病因 输卵管炎症 输卵管周围炎 输卵管扭曲、狭窄 蠕动减弱 受精卵中 途着床 输卵管粘膜炎 官腔变窄、
2、堵塞 中途受阻 2/25/2023 病因 输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败 其他：肿瘤压迫、输卵管手术、子宫内膜异位症 2/25/2023 病理病理 输卵管输卵管 流产流产 破裂破裂 输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠 输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠 发生在发生在6 6周左右周左右 发生在妊娠发生在妊娠8 8-1212周周 输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠 发生在发生在8 8-1212周周 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 3 3-4 4个月才破裂个月才破裂 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕”2/25/2023 输卵管妊娠的子宫变化 子宫子宫 宫体宫体:稍大
3、稍大 内膜内膜:蜕膜化蜕膜化 增生期改变增生期改变 腺体高度增生，呈锯齿状腺体高度增生，呈锯齿状 AriasArias-StellaStella反应反应 腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状 分泌期改变分泌期改变 细胞核浓染，参差不齐细胞核浓染，参差不齐 2/25/2023 临床表现临床表现 症状症状 1.停经停经史：史：7080%，一般，一般1-2月月 2.腹痛腹痛：隐痛、酸胀、撕裂痛隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀肛门坠胀 肩胛放射痛肩胛放射痛 3.阴道流血阴道流血：不规则，少，：不规则，少，可伴蜕膜管型或碎片可伴蜕膜管型或碎片 4.晕厥与休克：与阴道流血量不成比例晕厥与休克：
4、与阴道流血量不成比例 5.腹部包块腹部包块 部位部位 流产流产/破裂破裂 出血多少出血多少 时间长短时间长短 2/25/2023 临床表现临床表现 体征：体征：1.一般情况：一般情况：T T、P P、BPBP、贫血貌、贫血貌 休克体征休克体征 2.2.腹部检查：腹部检查：腹膜刺激征腹膜刺激征 移动性浊音移动性浊音 下腹压痛包块下腹压痛包块 3.3.妇科妇科检查：检查：附件压痛包块附件压痛包块 后穹窿饱满触后穹窿饱满触 宫颈举痛宫颈举痛 子宫漂浮子宫漂浮 子宫不对称子宫不对称 2/25/2023 体征 一般情况：一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而
5、细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时 间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过3838 C C。腹部检查：腹部检查：下腹压痛、反跳痛下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量移动性浊音（出血量500ml)500ml)腹部包块腹部包块 盆腔检查盆腔检查:阴道阴道 后穹隆饱满、触痛后穹隆饱满、触痛 宫颈摇摆痛或举痛宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一主要体征之一 子宫稍大变软子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块子宫一侧或后方触及包块 子宫有漂浮感子宫有漂浮感 2/25/2023 辅助检查 HCG测定 测定尿HCG或血HCG
6、,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。血HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。2/25/2023 辅助检查阴道后穹隆穿刺 阴道后穹隆穿刺：是一种简单而可靠的方法，适用于疑有腹腔内出血的病人 超声检查：对异位妊娠有诊断价值。2/25/2023 辅助检查 阴道后穹隆穿刺 若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。2/25/2023 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 2/25/2023 辅助检查 腹腔镜检查 腹腔镜检查 异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。
7、尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查 2/25/2023 辅助检查子宫内膜病理检查 诊断性刮宫，组织送病检 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产 2/25/2023 治 疗 期待疗法 药物治疗 化学药物治疗 中药治疗 手术疗法 根治手术 切除患侧输卵管 保守手术 保留输卵管 腹腔镜手术 2/25/2023 期待疗法 疼痛轻微，出血少 随诊可靠；无发生破裂证据 血HCG 1000U/L且继续下降 输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及无腹腔内 出血 2/25/2023 药物疗法 化学药物治疗 条件：无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产
8、 输卵管妊娠直径4cm、无明显内出血 血HCG 2000U 用法：甲氨蝶呤（MTX）:抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收。MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7)四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8)MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜）监测：治疗第4、7天测血HCG，若下降15%,重复治疗。每周复查-HCG，至降至5U/L.一般需3-4周。B超 中药治疗 活血化瘀，止血消症 2/25/2023 手术疗法 指征 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随
9、诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者 2/25/2023 保守手术 （1）适应症 有生育要求女性。对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2）手术方式 妊娠物挤出术（伞部）输卵管切开取胚术 输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）2/25/2023 根治手术 输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除 2/25/2023 2/25/2023 腹腔镜 穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。切开输卵管，吸出胚胎，注入药物 常用药物MTX 2/25/2023 2/25/2023 病 例 介 绍
10、 2/25/2023 一般资料 姓名：李冬林姓名：李冬林 性别：女性别：女 年龄：年龄：2020岁岁 职业：农民职业：农民 婚姻：未婚婚姻：未婚 民族：汉族民族：汉族 籍贯：黄岩籍贯：黄岩 文化程度：初中文化程度：初中 医疗费用支付：其它社会保险医疗费用支付：其它社会保险 住址：浙江省台州市椒江区洪家住址：浙江省台州市椒江区洪家街道钗洋村街道钗洋村 住院号：住院号：0026376200263762 入院时间：入院时间：20142014-1212-07 19:0407 19:04 入院诊断：异位妊娠入院诊断：异位妊娠 资料收集时间：资料收集时间：20142014-1212-0707 资料来源：患
11、者本人资料来源：患者本人 资料可靠程度：高资料可靠程度：高 入院类型：急诊入院类型：急诊 入院方式：平车入院方式：平车 入院处置：按常规入院处置：按常规 2/25/2023 主要病情 主诉：停经51天，阴道出血伴腹痛一天。现病史：患者平素月经规律，14岁，7/30天，量中等，色暗红，不伴痛经及血块，末次月经2014-10-16，性状同平时。患者于1天前无明显诱因下出现阴道出血，量少，色红，伴下腹痛，为持续性隐痛，不剧，无放射痛，休息后能缓解，无发热畏寒，无头晕头痛，无尿频尿急等不适，自以为月经来潮，未予重视，未就诊。5小时前腹痛加剧，为持续性刺痛，无明显放射痛，无恶心呕吐无头昏头痛，无发热畏寒
12、，无腹泻、便血等。急诊于我院就诊，查HCG1500mI U/ml，B超示子宫右后方异常回声区伴絮状低弱回声区宫外孕包块破裂伴出血可能 2/25/2023 既往史：既往体健。无手术史，无过敏史。个人史：生于四川，3年前来台州务工，否认其他外地居住史，初中文化，农民，个性开朗。婚育史：未婚有性生活史，0-0-4-0.家族史：父母健在，有一弟，体健否认家族性两系三代内有遗传病、精神病、传染病或类似的病史。2/25/2023 体格检查 查体：体温：36.9 脉搏：151次/分 呼吸：24次/分 血压：118/73mmHg 意识清楚，自主体位，体重59.0，身高158cm 2/25/2023 专科检查
13、外阴：外阴发育无畸形，已婚未产式，阴毛呈倒三角形分布。阴道：阴道通畅，黏膜光滑，无畸形，内有少量血性分泌物，无肿块及赘生物。子宫颈：子宫颈光滑，质软，无接触性出血，举痛明显。子宫：压痛明显，触诊不清 附件：压痛明显，触诊不清 其他：双侧腹股沟淋巴结未及肿大 2/25/2023 辅助检查 子宫附件B超：子宫右后方异常回声区伴絮状低弱回声区，宫外孕包块破裂伴出血可能。HCG人绒毛膜促性腺激素1500.00mI U/ml.PTAPTT国际标准化比值：1:20，凝血酶原时间：14.4秒，活化部分凝血活酶时间：29.6秒。急诊血常规急诊血型鉴定红细胞计数：3.18*1012/L,血红蛋白：95g/L,血
14、小板计数：424*109/L 2/25/2023 病情经过 2012-12-07：患者因停经51天，阴道出血伴腹痛1天来院就诊。急诊查HCG1500mI U/ml,B超示子宫右后方异常回声区伴絮状低弱回声区，宫外孕包块破裂伴出血可能。故急诊拟“异位妊娠”入院。入院后完善各项检查予当日19；30送入手术室。在全麻下行腹腔镜下右输卵管切除术，术毕予22:00送回病房。意识清醒，面色苍白，头晕，无恶心呕吐，受压皮肤完整，切口敷料干洁，尿管畅，色清。腹腔引流管畅，引出血性液体，无阴道出血。遵医嘱予一级护理，心电监护、鼻塞吸氧8小时。2/25/2023 2014-12-08：患者诉切口周围轻压痛，NRS
15、评分1分，无反跳痛。腹部切口敷料干洁，无明显渗血，渗液。无恶心呕吐，无腹痛腹胀，肛门已排气。查HCG：2388.97mIU/ml.遵医嘱予改二级护理和半流质饮食。查血红蛋白35g/L，遵医嘱予以输血2U。输血过程中有发热症状，予暂停第二袋。2/25/2023 2014-12-09：患者主诉无明显疼痛，腹部切口愈合好，无明显红肿渗出。左下腹引流管引出少许血性液体。复查血常规，血红蛋白偏低，予多糖铁复合胶囊，健脾生血颗粒，输血，补钾及补液等对症支持治疗。梅毒螺旋体抗体滴度：1:320；遵医嘱予苄星青霉素肌注，患者无不适。2/25/2023 2014-12-10：患者主诉无腹痛腹胀，无头晕乏力，复查
16、HCG：747.53mIU/ml.血红蛋白66g/L.2014-12-11：患者切口愈合情况好，阴道无出血。HCG：429.73mIU/ml.遵医嘱予以今日出院，并进行出院宣教。2/25/2023 2/25/2023 一、健康感知健康管理型态 自觉健康状态：良好 既往病史：无 家族史：否认食物、药物过敏史。过敏史：否认食物、药物过敏史。吸烟喝酒：无 药物依赖：无 环境中危险因素：无 遵从医护计划/健康指导：配合 寻求促健康的行为：有 对疾病的认识：认识 2/25/2023 二、营养代谢型态 膳食种类：术前禁食，术后6小时改流质。12-08：半流质 饮食习惯：无殊 进食方式：正常 咀嚼困难：无 吞咽困难：无 2/25/2023 三、排泄型态 排便：大便5天未解，开塞露塞肛后解黄色成形软便一次 排尿：留置尿管6小时，尿量尿色均正常。拔除尿管后可自解小便，无尿频尿急等不适。引流：腹腔引流管 2/25/2023 五、睡眠休息型态 睡眠状况：良好 休息后是否精力充沛：良好 辅助睡眠：无 2/25/2023 四、活动运动型态 生活自理能力：手术当天需家属协助料理生活。术后第一天生活恢复自理。辅助用
